Levercirrhose

Symptomer

Levercirrhose er en sygdom, som er karakteriseret ved omdannelsen af ​​leverparenkymvæv til fibrøst bindevæv. Ledsaget af kedelig smerte i den rigtige hypokondrium, gulsot, øget tryk i portalens vene-system med blødning (esophageal, hemorrhoid) karakteristisk for portalhypertension, ascites osv. Sygdommen er kronisk. Ved diagnosen levercirrhose spilles den afgørende rolle af ultralyd, CI og MRI i leveren, indikatorer for biokemiske test, leverbiopsi. Behandling af levercirrhose involverer en streng afkald på alkohol, slankekure, tage hepatoprotektorer; i alvorlige tilfælde, levertransplantation af donoren.

Levercirrhose

Cirrhose er karakteriseret ved udseende af bindevæv noder i leveren væv, væksten af ​​bindevæv, dannelsen af ​​"falske" lobules. Cirrhosis er kendetegnet ved størrelsen af ​​de formende knuder på den lille knude (mange knuder op til 3 mm i diameter) og stor knudepunkt (knuder overstiger 3 mm i diameter). Ændringer i organets struktur, i modsætning til hepatitis, er irreversible, og cirrose af leveren er uhelbredelige sygdomme.

Blandt årsagerne til levercirrhose er alkoholmisbrug (35,5% til 40,9% af patienterne). For det andet er viral hepatitis C. Hos mænd udvikler cirrhose oftere end hos kvinder, der er forbundet med en høj forekomst af alkoholmisbrug i det mandlige miljø.

Etiologi og patogenese

I de fleste tilfælde er årsagen til udviklingen af ​​cirrhosis alkoholmisbrug og viral hepatitis B og C. Regelmæssigt alkoholforbrug i doser på 80-160 ml ethanol fører til udviklingen af ​​alkoholisk leversygdom, som igen udvikler sig ved udbrud af cirrose. Blandt dem, der misbruger alkohol i 5-10 år, lider 35% af cirrose.

Kronisk hepatitis fører også ofte til fibrotisk degenerering af levervævet. For det første er der i hyppigheden af ​​diagnosen viral hepatitis B og C (hepatitis C udsat for et mere destruktivt forløb og udvikler sig til cirrhose oftere). Cirrhose kan også skyldes kronisk autoimmun hepatitis, skleroserende cholangitis, primær cholestatisk hepatitis, indsnævring af galdekanaler og stagnation af galde.

Cirrose, der udvikler sig som følge af forstyrrelser i galdecirkulationen, kaldes galde. De er opdelt i primær og sekundær. I de fleste tilfælde er de mest almindelige årsager til cirrhosis kroniske hepatitis B og C-vira og alkoholmisbrug. Årsagen til udviklingen af ​​levercirrhose kan være metabolisk patologi eller enzymmangel: cystisk fibrose, galactosemi, glykogenose, hæmokromatose.

Risikofaktorer for degeneration af levervævet også omfatte: hepatolentikulær degeneration (Wilsons sygdom), modtagelse hepatotoksiske lægemidler (methotrexat, isoniazid, amiodaron, methyl dopa), kronisk hjertesvigt, Bud-Chiari-syndrom, operativt indgreb på tarmen samt parasitiske læsion tarm og lever. I 20-30% af tilfældene hos kvinder kan årsagen til udviklingen af ​​cirrose ikke etableres, sådan cirrhose kaldes kryptogen.

Den vigtigste patogenetiske faktor i udviklingen af ​​levercirrhose er en kronisk krænkelse af hepatocytternes trofisme, deres ødelæggelse. Resultatet er en gradvis dannelse af en knude - et segment af bindevæv. Formade knuder klemmer blodkar i lobula og kredsløbssvigt skrider frem. I dette tilfælde sænkes blodets bevægelse i portalsårsystemet, skibene overløb og overstrækninger. Blodet begynder at kigge efter løsninger og bevæger sig hovedsageligt gennem sikkerhedscirkulationens skibe, som omgår leveren. Beholdere, der antager hovedparten af ​​hepatisk blodgennemstrømning - vener spiserør og mave, hæmorider, anterior abdominale væg - betydeligt overløb forekommer varicose deres udtynding vægge, som provokerer blødning.

Symptomer på cirrose

Sværhedsgraden af ​​kliniske symptomer afhænger af årsagerne til cirrose, aktiviteten af ​​progression og graden af ​​leverskader.

Asymptomatisk observeret i 20% af patienterne, ofte sygdommen oprindeligt sker med minimale symptomer (oppustethed, nedsat ydeevne), kan senere blive medlem periodisk kedelig smerte i højre øvre kvadrant, fremprovokeret af alkohol eller forringet kost og ikke reagerer på modtagelse antispasmolytika, tidlig mæthed (følelse af mæthed mave) og kløe. Nogle gange er der en lille stigning i kropstemperaturen, næseblødning.

Med yderligere fremgang registreres gulsot, tegn på portalhypertension, blødningsblødninger fra esophageal og hemorrhoidale vener, ascites (en stigning i væskemængden i bukhulen).

Typiske symptomer hos patienter med levercirrhose "underlår" (specifik fortykkelse af phalanges), "time glass" (karakteristiske negleforandringer), palmar erytem (rødme af håndfladerne), telangiectasia ( "spider årer", fremspringet af de tynde subkutane fartøjer i ansigtet og kroppen).

Hos mænd kan der være en stigning i brystkirtlerne (gynækomasti) og formindskede testikler. Som regel fører progressiv cirrose i leveren til vægttab, dystrofi.

Komplikationer af cirrose

En af de livstruende komplikationer af cirrose er leverinsufficiens. Akut leversvigt er en terminal tilstand, der kræver akutte afhjælpende foranstaltninger, kronisk leversvigt fører til alvorlige lidelser i nervesystemet som følge af for stor ammoniak i blodet og forgiftning af hjernen. Hvis ubehandlet, lever nedsat leverfunktion i leveren koma (dødeligheden hos patienter i lever koma er fra 80 til 100%).

I de fleste tilfælde er progressiv cirrose kompliceret af ascites og portalhypertension. Ascites er en ophobning af væske i bukhulen, manifesteret som en stigning i underlivet, bestemmes ved fysisk undersøgelse, percussionsmetode. Ofte ledsaget af hævelse af benene. Dens forekomst er forbundet med en krænkelse af proteinhomeostase.

Portal hypertension - blodstasis i portalveinsystemet, præget af øget bypass (sikkerhedsstillelse) venøs udstrømning. Som følge heraf dannes spiserøret i spiserør, mave og rektum, rives af deres vægge og blødning opstår. Visuelt portalhypertension bestemmes af symptomet "hovedet på en vandmænd" - dilaterede vener omkring navlen, der afviger i forskellige retninger.

Ud over det ovennævnte kan levercirrhose være kompliceret ved tilsætning af infektion, forekomsten af ​​et ondartet neoplasma (hepatocellulært carcinom) i leveren, og der er også sandsynligheden for udvikling af nyresvigt.

Diagnose af levercirrhose

Diagnosen er lavet af en gastroenterolog eller en hepatolog på basis af en kombination af historie og fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser, funktionelle tests og metoder til instrumentel diagnostik.

Generelt kan anæmi, leukocytopeni, trombocytopeni (normalt indikerer udviklingen af ​​hypersplenisme) i blodprøven for levercirrhose, koagulogramdataene viser et fald i protrombinindekset. Biokemisk analyse af blod afslører en stigning i leverenzymernes aktivitet (Alt, AST, alkalisk fosfatase), en stigning i bilirubin i blodet (både fraktioner), kalium og natrium, urinstof og kreatinin, reducerede niveauer af albumin. Der udføres også test for påvisning af antistoffer mod hepatitisvirus og bestemmelse af indholdet af alpha-fetoprotein.

Til de instrumentale diagnosemetoder, hjælper supplere det kliniske billede af skrumpelever indbefatter ultralyd af abdomen (bemærk ændringen i størrelsen og formen af ​​leveren, sin lyd permeabilitet, også synlige tegn på portal hypertension, milt ændringer). Beregnet tomografi i maveskavheden tillader mere visualisering af leveren, blodkarene, galdekanalerne. Om nødvendigt udføres leverenes lever og dopplerometri i leveren.

For en endelig diagnose og valg af behandlingstaktik er en leverbiopsi nødvendig (det gør det muligt at vurdere arten af ​​de morfologiske forandringer og tage en antagelse om årsagerne til udviklingen af ​​cirrose). Som hjælpemetoder til identifikation af årsagen til denne sygdom anvendes metoder til at identificere enzymmangler, udforske indikatorer for jernmetabolisme, proteinaktivitet - markører for metaboliske sygdomme.

Behandling af cirrose

Terapi af patienter med cirrose bør løse følgende opgaver: Stop den progressive degenerering af leverenvæv, kompensere for de eksisterende funktionsforstyrrelser, reducere belastningen på blodårets blodårer, forhindre udvikling af komplikationer.

Alle patienter får en særlig kost og anbefalet kost. I tilfælde af cirrose i kompensationsfasen er det nødvendigt at spise fuldt ud, for at opretholde en balance mellem protein, fedt og kulhydrater for at tage de nødvendige vitaminer og sporstoffer. Patienter med levercirrhose bør kategorisk afstå fra brugen af ​​alkohol.

Ved forekomst af en høj risiko for encefalopati, leverfejl, overføres patienter til en diæt med lavt proteinindhold. For ascites og ødem anbefales saltafvisning til patienter. Anbefalinger i mode: regelmæssige måltider 3-5 gange om dagen, motion, undgåelse af fysisk inaktivitet (gå, svømme, motionsterapi). Mange patienter er kontraindiceret hos patienter med levercirrhose. Det er også ønskeligt at begrænse brugen af ​​medicinske urter og kosttilskud.

Drogbehandling af levercirrhose er at rette op på symptomer forbundet med metaboliske sygdomme, brugen af ​​hepatoprotektorer (ademetionin, ornithin, ursodeoxycholsyre). Anvendes også stoffer, der fremmer fjernelse af ammoniak og normalisering af tarmfloraen (lactulose), enteroseptika.

Udover den direkte behandling af cirrose, er lægemiddelbehandling ordineret for at bekæmpe den patologi, der forårsagede degenerering af levervæv: antiviral interferonbehandling, hormonbehandling af autoimmune tilstande mv.

I svære ascites produceres paracesese, og overskydende væske pumpes ud af bukhulen. For dannelsen af ​​en alternativ blodgennemstrømning omstilles sikkerhedsskibe. Men den kardinale kirurgiske metode til behandling af cirrose er transplantationen af ​​en donorlever. Transplantation er indiceret hos patienter med svær kurs, hurtig progression, en høj grad af levervæv degeneration og leversvigt.

Forebyggelse og prognose af levercirrhose

Forebyggelse af levercirrhose er at begrænse alkoholindtagelse, rettidig og passende behandling af viral hepatitis og andre sygdomme, der bidrager til udviklingen af ​​cirrose. En sund, afbalanceret kost og en aktiv livsstil anbefales også.

Cirrhosis er en uhelbredelig sygdom, men når det opdages tidligt, er det vellykket at udrydde den etiologiske faktor og efter diæt og livsstil anbefalinger, er overlevelsesprognosen relativt gunstig. Alkoholcirrhose med fortsættelse af alkoholmisbrug er tilbøjelig til hurtig dekompensation og udvikling af farlige komplikationer.

Patienter med udviklet ascites har en overlevelsesprognose på ca. 3-5 år. Når blødning fra åreknuder af sikkerhedsstillelsen blodstrøm forekommer, er dødeligheden i den første episode omkring 30-50%. Udviklingen af ​​hepatisk koma fører til døden i de fleste tilfælde (80-100%).

Aktivitet i levercirrhose

Nogle forfattere har identificeret variant syndromer af levercirrhose, når patienter med autoimmun hepatitis kan opleve symptomer på primær biliær cirrose og primær skleroserende cholangitis i henholdsvis 5 og 7% af tilfældene. Omvendt kan i 19% af patienter med primær galde cirrhose og 54% af patienter med primær skleroserende cholangitis registreres manifestationer af autoimmun hepatitis.

  • Sygdomme i galdevejen.

    Stridninger i galdevejen, skleroserende cholangitis, primær cholestatisk hepatitis, forstyrrelser i galdeudstrømning på grund af cystisk fibrose kan forårsage udvikling af primær og sekundær galde cirrhose. Bilkirrhose forekommer hos 5-10% af alle tilfælde af levercirrhose.

  • Metaboliske sygdomme.
    • Hemokromatose.

    Hemokromatose er en autosomal recessiv arvelig sygdom præget af nedsat jernmetabolisme i kroppen. Som følge heraf ophobes jern i organer og væv, dets indhold i blodserum øges. Ved hemokromatose forekommer diffus jernaflejring i leverenes hepatocytter.

    Grundlaget for patogenesen af ​​Wilson-Konovalov sygdom (hepatolentikulær degeneration) er en overtrædelse af kobbermetabolisme og ophobning af dette sporelement i leveren og andre indre organer. Normalt udskilles hovedparten af ​​kobber efter absorption i tarmen i galde og urin. I Wilson-Konovalov-sygdommen akkumuleres kobber i centralnervesystemet og leveren. Levercirros, normalt makronodulær type, udvikler sig. Sygdommen opstår med en frekvens på 1: 200.000 af befolkningen, arvet på en autosomal recessiv måde.

    Alpha1-antitrypsin er en proteasehæmmer med lav molekylvægt, der hæmmer aktiviteten af ​​proteolytiske midler (trypsin, chymotrypsin, plasmin, thrombin, elastase, hyaluronidase, leukocytproteaser, makrofager, mikroorganismer). 0,03-0,05% af nyfødte har et fald i alfa1-antitrypsinaktivitet. Mangel på alpha1-antitrypsin fører til en øget akkumulering af proteolytiske enzymer og efterfølgende skade på væv, hovedsageligt lunger og lever.

    I nyfødtperioden har patienterne en forstørret lever, gulsot, misfarvning af afføringen og mørk urin på grund af cholestase. I løbet af laboratorieundersøgelser afslørede konjugering hyperbilirubinæmi. Yderligere kan levercirrhose udvikle sig.

    Glycogenose er en gruppe af arvelige sygdomme, der er karakteriseret ved en mangel på enzymer involveret i glykogen metabolisme. Samtidig observeres overtrædelser af strukturen af ​​glycogen, dets utilstrækkelige eller overdrevne ophobning i forskellige organer og væv, herunder leveren. Ifølge karakteren af ​​enzymatisk mangel skelnes der 12 typer glykogenose. Glykogenoser af type I, III og IV fører til levercirrhose.

    Galactosemia er en arvelig sygdom præget af nedsat kulhydratmetabolisme på grund af manglen på enzymet galactose-1-phosphat-uridyltransferase. Samtidig akkumuleres galactose i blodet. Patienter har en forsinkelse i fysisk og mental udvikling, gulsot, hepatomegali. Arvet af autosomal recessiv type.

    Cystisk fibrose er en arvelig systemisk sygdom i eksokrine kirtler, både slimdannende (sekretoriske kirtler i luftvejene, tarmene, bugspytkirtlen) og serøs (spyt, sved, tårer). I forbindelse med inhibering af chloridtransport og en ændring i balancen af ​​natriumioner i epitelcellerne i respiratoriske, hepatobiliære, gastrointestinale kanaler og bugspytkirtel hos patienter med cystisk fibrose observeres kongestive obstruktive forandringer i de respektive organer. Viskositeten af ​​galde stiger, som fylder galdekanalerne. Hvis denne proces er aktiv, kan der forekomme obstruktiv cirrhose i leveren, kompliceret af spiserørblad og splenomegali.

    Levercirros kan skyldes at tage sådanne stoffer som methotrexat, alfa-methyldopa, amiodaron, halothan, isoniazid. Disse lægemidler kan føre til fulminant leversvigt.

    Derudover kan kolestatiske lidelser forårsages af chlorpromazin, erythromycin, østrogen.

    Levercirrhose kan forekomme hos patienter med kronisk højre ventrikelinsufficiens (for eksempel med tricuspidventilinsufficiens og med konstrictiv perikarditis).

    Levercirrose udvikler sig som et resultat af progressiv indsnævring eller lukning af leveråre.

    Levercirros er forårsaget af skælpoperationer på tarmene (anvendelse af en bypass-tarmanastomose) med afbrydelse af en betydelig del af tyndtarmen.

  • Andre grunde:
    • Sarkoidose.
    • Medfødt hæmoragisk telangiektasi (Rendu-Osler-sygdom).
    • Parasitiske og infektionssygdomme (echinococcosis, schistosomiasis, brucellose, opisthorchiasis, toxoplasmose).
  • Levercirrose af ukendt ætiologi (kryptogen).

    Hyppigheden af ​​levercirrhose af ukendt ætiologi (idiopatisk, kryptisk cirrhose) kan være 20-30%. Overvejet hovedsageligt hos kvinder.

    I de fleste tilfælde er kryptisk cirrhose en konsekvens af alkoholfri fedtsyre, som forekommer i fedme, diabetes, hypertriglyceridæmi.

    Ca. 30% af den amerikanske befolkning har alkoholfri fedtsyre; hos 2-3% af mennesker - ikke-alkoholisk steatohepatitis, hvor der udover fedtopbygning i hepatocytter er tegn på betændelse og fibrose i leverenvæv. Ikke-alkoholisk steatohepatitis fører til cirrose i 10% af tilfældene.

    • Patofysiologi af levercirrhose

      Virkningen af ​​en skadelig faktor inducerer i leverprocesserne af hepatocellulær hyperplasi (forekomsten af ​​parenkymale regenereringssteder) og angiogenese.

      Vækstregulatorer er cytokiner, vækstfaktorer i levervævet (epithelvækstfaktor, hepatocytvækstfaktor, transformerende vækstfaktor alfa, tumornekrosefaktor), insulin, glucagon.

      I løbet af angiogenese dannes der nye skibe, som omgiver regenereringsknuderne og tilvejebringer en forbindelse mellem leverarterien, portalvenen og venulerne i leveren og derved genopretter den intrahepatiske cirkulation. På grund af forbindelsesbeholdere udføres venøs udstrømning af relativt små volumener blod under højt tryk. På grund af disse krænkelser af den intrahepatiske blodgennemstrømning, går mindre mængder blod gennem leveren end normalt, så trykket i portalveinsystemet øges.

      Levercirros kan føre til forekomst af intrapulmonale shunts og forstyrrelser i forholdet mellem ventilation og perfusion, hvilket forårsager hypoxi. Progressiv reduktion i levervævsmasse bidrager til forekomsten af ​​leversvigt og ascites. Forløbet af cirrhosis kan være kompliceret ved udviklingen af ​​hepatocellulært carcinom forårsaget af hepatitis C eller B, hæmokromatose, alkoholisk leverskade, mangel på alfa1-antitrypsin, glycogenose.

    • Histopatologi i levercirrhose

      Med levercirrhose findes både parenchyregenerationsknuderne og fibrosisfoci samtidigt i organvævet. Ikke karakteristisk for levercirrhose: ufuldstændigt dannede regenerative knudepunkter i leveren, knuder uden tegn på fibrose (nodulær regenerativ hyperplasi), medfødt fibrose i leveren (uden regenerative knuder).

      Cirrose kan være mikronodulær og makronodulær.

      Mikronodulær cirrose er karakteriseret ved udseendet i leveren af ​​små knuder (op til 3 mm i diameter) og tynde ledninger af bindevæv. Levervævet indeholdende knuderne mister den lobulære struktur. Terminale hepatiske venules og komponenter i portal-triaden (grene af portalvenen, leverarterien og galdekanalerne) deformeres.

      Makronodulær cirrose er karakteriseret ved udseendet af større knuder (mere end 3-5 mm i diameter). Levervævet mister sit arkitektoniske. Disse knudepunkter er omgivet af tråde af bindevæv af forskellig tykkelse.

      Blandet cirrhose (ufuldstændig septal cirrhosis) er karakteriseret ved en kombination af tegn på mikro- og makronodulær cirrose.

      Klinik og komplikationer

      Patienter med levercirrhose kan registrere en række symptomer, der afhænger af etiologien, sygdomsfasen og aktiviteten af ​​processen. Hos ca. 20% af patienterne opstår cirrhose latent eller underlagt en anden gastroenterologisk sygdom. I 20% af tilfældene opdages levercirrhose ved obduktion.

      Patienter med levercirrhose har nasal blødning, svaghed, træthed, nedsat ydeevne og appetit, oppustethed, ustabilitet i afføringen, kedelig smerte i højre halvdel af maven, hurtig mætning, når man spiser med følelse af mavesæk, hud kløe, feber.

      I mange tilfælde føler patienter med levercirrhose i lang tid tilfredsstillende, men de har flatulens og træthed.

      Hvert år registreres 2000 dødsulykker i verden på grund af fulminant (fulminant) leversvigt, som skyldes viral og autoimmun hepatitis, Wilson-Konovalov sygdom, medicin (acetaminophen), alkohol, indtagelse af toksiner (for eksempel bleg lappedykkere). I 30% af tilfældene kan etiologien af ​​fulminant leverinsufficiens ikke etableres. Dødelighed fra fulminant leverinsufficiens er 50-80%, på trods af igangværende levertransplantationsoperationer.

      • Vurdering af sværhedsgraden af ​​levercirrhose

      Klinisk vurdering af stadiet og sværhedsgraden af ​​cirrose er baseret på kriterierne for sværhedsgraden af ​​portalhypertension og leversvigt.

      En scoring af kliniske symptomer er blevet udviklet, hvilket gør det muligt at fastslå sværhedsgraden af ​​cirrose - Childe-Pugh-skalaen (Child-Rugh). Ifølge denne skala gives forskellige niveauer af serum bilirubin, albumin og protrombintid, samt tilgængelig hepatisk encefalopati og ascites, visse numeriske værdier. Resultaterne af denne vurdering korrelerer direkte med patientens overlevelsesrate og prognose efter levertransplantation.

      Det kliniske forløb af fremskreden levercirrhose kan kompliceres af en række alvorlige tilstande, som ikke afhænger af leverskadernes ætiologi. Disse omfatter: portal hypertension og dens konsekvenser (åreknuder i spiserøret og maven, splenomegali, ascites, hepatisk encephalopati, spontan bakteriel peritonitis, lever-nyre-syndrom), koagulopati, og hepatocellulært carcinom.

      diagnostik

      Levercirrhose kan mistænkes, hvis sygdommen manifesterer sig ved begyndelsen af ​​symptomer på portalhypertension (splenomegali, hypersplenisme, blødning fra esophageal åreknuder). I mange tilfælde føler patienter med cirrhose i lang tid tilfredsstillende, selv om de har flatulens og træthed.

      • Diagnostiske mål
        • Identificer levercirrhose.
        • At etablere den etiologiske faktor.
        • Vurder sværhedsgraden af ​​sygdommen.
      • Diagnostiske metoder

        Diagnosen er lavet på basis af resultaterne af klinisk evaluering, laboratorieundersøgelser (blodbiokemi), instrumentelle undersøgelsesmetoder (ultralyd og CT-scanning af leveren). En nøjagtig diagnose kræver leverbiopsi.

        • Historie tager

        Mistænkt cirrose kan forekomme, hvis patienten er langsigtet alkoholmisbrug, en historie af hans viral eller autoimmun hepatitis, medicin (amiodaron, methotrexat), metaboliske sygdomme (hæmokromatose, Wilsons sygdom, mangel på alfa-1-antitrypsin, glycogenosis Type IV, galactosæmi), sygdomme i galdevejen (strenge i galdevejen, skleroserende cholangitis, primær cholestatisk hepatitis, forstyrrelser i galdeudstrømning forårsaget af cystisk fibrose).

      • Fysisk undersøgelse

        Hos patienter med levercirrhose observeres symptomer på astheniske, smertefulde, hæmoragiske, dyspeptiske, kolestatiske syndrom.

        Hepatiske tegn, gulsot, hepatosplenomegali, lidelser i reproduktionssystemet kan detekteres.

        Vægttab er typisk, både på grund af et fald i fedtvæv og som følge af muskelatrofi.

        I de senere stadier af sygdommen udvikles: ødem-ascites syndrom, portalhypertension, hepatisk encefalopati.

        Patienter observeret: Forøget træthed, nedsat præstation.

        Smertsyndrom kan være forbundet med leverpatologi, men oftere med leverstrækning, galde dyskinesi. Smerte (stump, ikke reagerer på modtagelse antispasmodika) eller tunghed i maven, overvejende højre hypochondrium, er en tidlig og vedvarende symptomer på levercirrose af forskellige ætiologier.

      • "Små" leverskilt.

        Den fysiske undersøgelse af patienten med levercirrose observeret: gulfarvning af huden, sclera og synlige slimhinder, palmar erytem, ​​overflod af små trådlignende subkutane blodkar i ansigtet (telangiectasias), "karsprængninger", pruritus, Dupuytrens kontraktur; deformation af fingers endefalang i henhold til typen af ​​"drumsticks", negle - ifølge typen "watch glasses"; trofiske lidelser.

        Patienterne har: nedsat appetit, oppustethed, ustabilitet i afføringen, kedelig smerte i højre halvdel af maven, hurtig mætning, når man spiser med følelse af fylde i maven, flatulens. Vægttab er typisk, både på grund af et fald i fedtvæv og som følge af muskelatrofi.

        Hæmoragisk syndrom hos patienter med levercirrhose kan manifestere petechiale blødninger i mundslimhinden, næseblodene.

        Gulsot hos patienter med levercirrhose er en klar farve med en beskidt gråfarve. Oftest findes i primær galde cirrhose. I de fleste tilfælde kombineres gulsot med kolestase. I sjældne tilfælde (med massiv nekrose af parenchymen) kan gulsot være fraværende.

        Det væsentligste morfologiske tegn på cirrhosis er total nodulær regenerativ-fibroplastisk omorganisering af leveren parenchyma. I det kliniske billede afspejler denne ændring en hærdning af leveren med deformation af dens overflade. Ved palpation bestemmes en ujævn, klumpet lavere levermargin. Lever tæt og smertefuldt at røre ved.

        Indledningsvis øges begge leveflader med højst 3-10 cm, så er den overvejende venstre lap normal eller reduceret til højre, og i de sidste trin reduceres begge lobes.

        Portal blodstasis i begyndelsen er klinisk manifesteret af moderat splenomegali. Ved splenomegali slutter overtrædelse af sine funktioner og udvikle hypersplenisme syndrom manifesteret ved destruktion af blodceller med udviklingen af ​​pancytopeni (anæmi, leukopeni, trombocytopeni).

        Hos 33-46% af patienter med levercirrhose findes galdeblæresten. Frekvensen af ​​deres påvisning stiger afhængigt af sygdommens varighed og sværhedsgrad.

      • Overtrædelser af reproduktionssystemet.

        I de sene stadier af cirrose hos mænd, gynækomasti og testikelatrofi observeres kvindemønster hårvækst.

        Patienter identificerede pastoer og hævelse af benene. I de sene stadier af cirrhosis udvikler ascites hos 50-85% af patienterne, hos 25% af patienterne er det det første symptom på sygdommen.

        Portal hypertension syndrom er en stigning i trykket i portårepuljen. Manifesteret af forekomsten af ​​spiserør i spiserøret, mave, rektum, saphenøse vener i den forreste abdominalvæg ("manens hoved"), ascites.

        Spiserør i spiserøret, kardi i maven, rektum findes hos 90% af patienterne med levercirrhose. I 30% af tilfældene er de komplicerede af blødning. Dødelighed efter den første episode af blødning er 30-50%. Hos 70% af patienterne, som overlever en episode af blødning fra esophageal åreknuder, opstår blødning igen.

        Blandt alle årsagerne til gastrointestinal blødning udgør spiserøret i spiserør og mave henholdsvis 5-10%. Risikoen for denne komplikation er højest hos patienter med portalhypertension forårsaget af blodproppens trombose. I de fleste tilfælde opstår blødning fra esophagusårene. De kan være massive. Patienterne observeres melena og hæmatese.

        Hepatisk encefalopati er et kompleks af ofte reversibel i den oprindelige og irreversible i det afsluttende stadium af mentale og neuromuskulære lidelser forårsaget af alvorlig leversvigt. Dette syndrom udvikler sig oftest med kronisk leversvigt karakteristisk for de senere stadier af levercirrhose, såvel som med akut leversvigt. Encefalopati er resultatet af en toksisk effekt på centralnervesystemet af metaboliske produkter af nitrogenholdige forbindelser, der inaktiveres af raske leverpersoner.

        Hos patienter med levercirrhose observeres et fald i antallet af blodplader. Udviklingen af ​​anæmi eller andre cytopenier observeres i de senere stadier af sygdommen. Når hypersplenisme udvikler pancytopeni (anæmi, leukopeni, trombocytopeni).

        For patienter med hæmokromatose er en kombination af højt hæmoglobinindhold og lav hæmoglobinkoncentration i erythrocytter karakteristisk.

        Hos patienter med levercirrhose er der et fald i protrombinindekset (forholdet mellem standardprothrombintiden og protrombintiden i den undersøgte patient, udtrykt og procent). Referenceværdier: 78 - 142%.

        Prothrombintiden afspejler blodets koagulationstid efter tilsætning af thromboplastin-calciumblandingen. Normalt er dette tal 15-20 sekunder.

        I levercirrhose er det vigtigt at bestemme parametrene, der karakteriserer nyrefunktionen (protein, leukocytter, erythrocytter, kreatinin, urinsyre). Dette er vigtigt, fordi der hos 57% af patienter med cirrose og ascites er påvist nyresvigt (endogen kreatininclearance er mindre end 32 ml / min med normale serumkreatininniveauer).

        I den biokemiske analyse af blodet hos patienter med levercirrose følgende parametre skal bestemmes: alaninaminotransferase (ALT), aspartataminotransferase (AST), alkalisk phosphatase (ALP), gamma-glutamyl (GGT), bilirubin, albumin, kalium, natrium, kreatinin.

        Med kompenseret levercirrhose kan indholdet af leverenzymer være normalt. En signifikant stigning i AlAT, AsAT, GGTP observeres i alkoholisk hepatitis med et resultat af cirrose og en kraftig stigning i alkalisk phosphatase i primær galde cirrhose. Hertil kommer, at hos patienter med levercirrhose øges den samlede bilirubin, albuminindholdet falder. Aktiviteten af ​​aminotransferaser i den terminale fase af cirrose er altid reduceret (der findes ingen fungerende hepatocytter og ingen enzymer).

        En scoring af kliniske symptomer er blevet udviklet, hvilket gør det muligt at fastslå sværhedsgraden af ​​cirrose - Childe-Pugh-skalaen (Child-Rugh). Ifølge denne skala gives forskellige værdier af serum bilirubin, albumin og protrombintid samt den tilgængelige hepatiske encefalopati og ascites. Resultaterne af denne vurdering korrelerer stærkt med patientens overlevelsesrate og levertransplantationsresultater. Bestemmelse af sværhedsgraden af ​​levercirrhose: Child-Rugh-indeks.

        Forøgelse af "lever" indikatorer, såsom bilirubin, albumin og prothrombin indeks inkluderet i kriterierne Child -Pugh skala anvendes til at vurdere graden af ​​skrumpelever kompensation og fremstilling af konjunkturvurdering af dens progression observeret i levercirrhose klasser B og C. Hyppigheden af ​​overstiger normer for GGT noteret i cirrhose af alle tre klasser.

        Indikatorer for ugunstig prognose: bilirubin over 300 μmol / l; albumin under 20 g / l; protrombinindeks mindre end 60%.

      • Bestemmelse af antistoffer mod kroniske hepatitisvirus.

        Antistoffer mod virus, der forårsager kronisk hepatitis, bør undersøges, selv om levercirrhose er direkte relateret til kronisk alkoholforgiftning.

        • Diagnose af viral hepatitis B (HBV).

        Hovedmarkøren er HbsAg, HBV DNA. Tilstedeværelsen af ​​HBeAg indikerer aktiviteten af ​​viral replikation. Forsvindelsen af ​​HBeAg og udseendet af antistoffer mod det (anti-HBe) karakteriserer opsigelsen af ​​HBV-replikation og tolkes som en tilstand af delvis serokonversion. Der er en direkte forbindelse mellem aktiviteten af ​​kronisk viral hepatitis B og tilstedeværelsen af ​​viral replikation og omvendt.

      • Diagnose af viral hepatitis C (HCV).

        Hovedmærket er antistoffer mod HCV (anti-HCV). Tilstedeværelsen af ​​en nuværende infektion bekræftes ved påvisning af HCV RNA. Anti-HCV detekteres i genoprettelsesfasen og opdages ikke længere 1-4 år efter akut viral hepatitis. En stigning i disse indikatorer indikerer kronisk hepatitis.

    • Bestemmelse af koncentrationen af ​​IgA, IgM, IgG i serum.

      En øget koncentration af serum IgA, IgM, IgG registreres ofte i alkoholiske læsioner i leveren, primær galde cirrhose og i autoimmune sygdomme, men de ændres ikke altid regelmæssigt under behandlingen, og derfor er resultaterne af disse undersøgelser i nogle tilfælde vanskelige at evaluere.

      Definitionen af ​​AFP er egnet til screening af hepatocellulær carcinom i risikogrupper, især på baggrund af konstant stigende aktivitet af sådanne enzymer som alkalisk phosphatase, GGTP, glutamatdehydrogenase og AsAT.

      Normale værdier af AFP i blodserum hos en sund person (hos mænd og ikke-gravide kvinder) må ikke overstige 15 ng / ml.

      Et højt indhold af AFP findes i hepatitis, men i dette tilfælde overstiger indholdet sjældent 500 ng / ml og er midlertidigt.

      Forhøjede niveauer af AFP findes i hepatocellulære carcinomer og teratocarcinomer af æggesækken, æggestok eller testikler. I levercancer øges niveauet af AFP ≥ 400 ng / ml. Samtidig korrelerer niveauet af AFP i blodserum (mere end 1000 ng / ml) med størrelsen af ​​den voksende tumor og effektiviteten af ​​terapien. At reducere koncentrationen af ​​AFP i blodet efter fjernelse af tumoren eller behandlingen til den normale værdi er et gunstigt tegn. Gentagen forøgelse eller utilstrækkelig nedsættelse kan indikere et tilbagefald af sygdommen eller forekomsten af ​​metastaser.

      • Ultralydsundersøgelse af bughulen.

      Ultralydsundersøgelse af bukhulrummet muliggør visualisering af galdeveje, lever, milt, bugspytkirtlen, nyrer; det hjælper i differentierede diagnoser af cystiske og volumenlæsioner i leveren, er mere følsom ved diagnosen ascites (afslører endda 200 ml væske) end en fysisk undersøgelse. Anvendelsen af ​​Doppler ultralyd gør det muligt at evaluere blodgennemstrømningen i lever-, portale og miltåre og bruges til at diagnosticere leverportal eller milttrombose (Budd-Chiari syndrom).

      Til radionuklidscanning anvendes kolloidalt svovl mærket med technetium (99m), som er fanget af Kupffer-celler. Ændringer i leverens struktur i form af metastaser eller abscesser opdages som områder med reduceret anfald - "kold" foci. Med denne metode er det muligt at diagnosticere diffuse hepatocellulære sygdomme (hepatitis, steatose eller cirrhosis), hæmangiomer, carcinomer, bylder, hastighed og hepatisk biliær sekretion, diagnosticere og nekalkulezny calculary akut cholecystitis.

      Denne metode giver dig mulighed for at visualisere konturer og struktur af indre organer i serielle billeder, sektioner.

      artikler

      Levercirrhose

      De vigtigste manifestationer af spontan bakteriel peritonitis er:

        • akut start med feber, kuldegysninger, mavesmerter;
        • muskelspænding i den fremre abdominale væg
        • svækkelsen af ​​intestinal peristaltisk støj;
        • sænke blodtrykket
        • Forværring af symptomerne på hepatisk encefalopati i svære tilfælde - Udvikling af leverkoma;
        • leukocytose i perifert blod med skift til venstre;
        • den intraperitoneale væske er uklar, rig på cellulære elementer (mere end 300 celler pr. 1 mm3 råder neutrofile leukocytter blandt cellerne); fattige i protein (mindre end 20 g / l); i de fleste tilfælde udskilles et infektiøst patogen fra en væske;
        • dødeligheden er 80-90%.

      Mesenchymal-inflammatorisk syndrom (immun-inflammationssyndrom)

      Mesenchymalt inflammatorisk syndrom (MBC) er et udtryk for sensibilisering af celler i immunsystemet og aktiveringen af ​​RES. AIM bestemmer aktiviteten af ​​den patologiske proces.

      AIM's vigtigste manifestationer:

        • feber;
        • forstørret milt
        • leukocytose;
        • ESR acceleration;
        • eosinofili;
        • en stigning i thymol test
        • reduktion af sublimatprøven
        • hyper alfa2 og gamma globulinæmi;
        • oksiprolinuriya;
        • øget serotonin i blodplader
        • udseendet af C-reaktivt protein;
        • mulige immunologiske manifestationer: udseendet af antistoffer mod levervæv, LE-celler osv.

      Forløbet af cirrose er kronisk, progressiv, med forværringer og remissioner, og bestemmes af aktiviteten af ​​den patologiske proces i leveren, sværhedsgraden af ​​hepatocellulære insufficienssyndrom og portalhypertension. I perioden med aktiv skrumplevering forværres sværhedsgraden af ​​leversvigt og portalhypertension.

      En vigtig indikator for cirrhosens aktivitet er den høje intensitet af den mesenkymal-inflammatoriske proces, det indikerer den fortsatte progression af den patologiske proces. For den aktive fase af cirrose karakteriseret ved feber, hypergammaglobulinæmi, hypoalbuminæmi, forøget ESR indholdet af alle Ig-klasser, høje blodniveauer af alanin og asparaginsyre aminotransferase, sensibilisering af T-lymfocytter til leveren specifikke lipoprotein, der er involveret i at understøtte progressionen af ​​den autoimmune proces mekanismer (C. N. Sorinson). S. D. Podymova, afhængig af alvorligheden af ​​laboratorieparametre, identificerer moderat og udtalt aktivitet af levercirrhose (se tabel).

      LIVER CIRRHOSIS

      Levercirrhose er en kronisk diffus læsion, der er kendetegnet ved nedsat normal lobular arkitektonik af leveren som et resultat af fibrose og dannelsen af ​​strukturelt unormale regenereringsnoder, hvilket medfører udvikling af funktionelt leversvigt og portalhypertension. Levercirrhose er blandt de førende årsager til døden, det tager

      4. plads i dødelighedsstrukturen hos mænd over 40 i USA. I de senere år har der været en tendens til en stigning i forekomsten og dødeligheden fra cirrose i Ukraine.

      ETIOLOGI FOR LIVER CIRRHOSIS

      Ved udviklingen af ​​levercirrhose spiller den vigtigste rolle af viral hepatitis B, C, D, G. Muligheden for at udvikle cirrose hos andre smitsomme sygdomme (syfilis, tuberkulose, malaria osv.) Samt parasitære invasioner, nægtes. Det antages, at kun schistosomiasis kan bidrage til udviklingen af ​​levercirrhose. Den anden etiologiske faktor i frekvens er alkohol. Årsagerne til levercirrhose omfatter også forskellige eksogene hepatotoksiner: produktionsgift, medicin, mykotoksiner mv. Sygdomme i cirrhose efter at have taget methotrexat, CC14-forgiftning er beskrevet. En vigtig årsag til cirrose er autoimmun hepatitis. Skrumpelever kan udvikles på baggrund af venøs overbelastning som følge af langvarig svær højresidig hjerteinsufficiens (konstriktiv pericarditis, eller trikuspidalklap) eller en hindring for blodgennemstrømningen i de hepatiske vener (Budd-Chiari-syndrom), samt deres fine forgreninger (venookllyuzionnaya sygdom). Ved udviklingen af ​​cirrhose installeret ætiologiske rolle af genetisk betingede sygdomme af jern metabolisme (hæmokromatose) og kobber (hepatolentikulær degeneration), α1-antitrypsin-mangel, lidelser kulhydratmetabolismen (galactosæmi, glycogenoses). Samtidig er det ikke muligt at identificere årsagen til sygdommen (kryptogen cirrhose) hos nogle patienter med levercirrhose (over 26%), selv ved grundig undersøgelse.

      Patogenese af levercirrhose

      Patogenesen af ​​levercirrhose er tæt forbundet med dens etiologi, som pålægger et specielt aftryk på arten af ​​de morfologiske forandringer i leveren. Etiologiske faktorer (alkohol, virusinfektion, metaboliske defekter, etc.) forårsager hepatocytnekrose. Samtidig har autoimmune reaktioner på hepatisk lipoprotein en vis værdi. Når massiv, submassive nekrose, og nekrose af formering skiver center til portal tarmkanalen (bro porto-central nekrose) under påvirkning af trykket sker intrahepatiske kollaps segmenter - tabet af den plads, der tidligere var besat parenchyma. Genopretning af levervæv på samme tid bliver umuligt. Som følge deraf begynder portalkanalerne og den centrale vener tilgang, og spredning af bindevæv. De overlevende hepatocytter eller fragmenter af de hepatiske lobuler regenererer og danner regenerere knudepunkter, der sammen med restene af det konserverede parenchyma danner pseudosegmenter. Pseudo-divisioner er områder af parenchymet, der mangler den sædvanlige radiale orientering af trabekulae til centralvenen. I midten af ​​pseudo-kile, i modsætning til de normale lobuler, afslører de ikke de centrale vener, og langs periferien afslører de ikke portalkanaler.

      Foci af regenereret parenchyma og overgroede bindevævstrenger klemmer blodkarrene, især tyndvæggede leverenveer, mikrocirkulationen forstyrres, udslettelse af venøse blodkar forekommer. Det intrahepatiske tryk stiger (2-5 gange højere end normen), hastigheden af ​​portalblodstrømmen sænker, volumen blodstrømmen i leveren falder med 30-70%. På samme tid forbinder bindevævsstrenge, som gradvist vokser dybt ind i parenchymen, forbindelseskanalerne med lobulens centrale zone. Som følge heraf er den hepatiske kløft fragmenteret, portålsbeholderne er forbundet med grenvejen i de lever, der danner arteriovenøse anastomoser (shunts). Ifølge disse anastomoser sendes blod fra portåven direkte til levervejsystemet, som omgår leveren parenchyma, som skarpt forstyrrer oxygenation og ernæring af levercellerne og uundgåeligt fører til udseende af ny nekrose. Progressionen af ​​cirrose er således en type kædereaktion: nekrose - regenerering - omstrukturering af vaskulærlejet - iskæmi af parenchyma-nekrose.

      I øjeblikket er der ingen enkelt klinisk klassifikation af levercirrhose. Klassifikationen foreslået af den Vth Panamerikanske Kongres af Gastroenterologer i Havana (1956), ifølge hvilken postnekrotisk, portal og biliær cirrhose blev skelnet, viste sig at være ufuldkommen. I den forbindelse blev det ved den internationale konference om standardisering af nomenklatur og klassificering af leversygdomme i Acapulco (1974) besluttet at klassificere cirrose ifølge det etiologiske princip såvel som på grundlag af morfologiske ændringer. Samtidig blev levercirrhose opdelt i mikronodulær (med en diameter på knuder op til 3 mm), makronodulær (med knudepunkter over 3 mm) og blandet. På grund af det faktum, at i klinisk praksis, når man foretager en diagnose og ordinerer behandling, er det ikke bare nødvendigt at overveje etiologien, patogenesen, morfologiske egenskaber, men også procesens stadium, aktivitet og tilstedeværelsen af ​​komplikationer, klassificeringen bør afspejle alle disse indikatorer: 1. Ved etiologi: - viral, - alkoholisk - giftig - associeret med medfødte metaboliske sygdomme - forbundet med læsioner i galdevejen (primær og sekundær biliær cirrose), - kryptisk cirrose. 2. Ifølge procesens aktivitetsgrad: - subakut (hepatitis cirrhosis), - hurtigt progressiv (aktiv), - langsomt progressiv (aktiv), - træg, - latent. 3. Trin sygdom i graden af ​​funktionelle lidelser (ifølge kriterier Child-Pugh-Child-Pugh - hypoalbuminæmi, nedsat prothrombin indeks, hyperbilirubinæmi, hepatisk encephalopati, ascites): A - kompenseret, I - subcompensated C - dekompenseret. 4. Ifølge det morfologiske billede: - mikronodulært, - makronodulært, - blandet. 5. Komplikationer: - esophageal-gastrisk blødning, -pechenochnaya failure (encefalopati O, I, II, III trin, koma) - ascites, spontan bakteriel peritonitis, - portal venetrombose - hepatorenalt syndrom - hepatocellulært carcinom.

      De morfologiske tegn på levercirrhose skyldes sædvanligvis sværhedsgraden af ​​dystrofiske og regenerative ændringer i parenchymen, forekomsten af ​​cellulære infiltrater i stroma og de slørede grænser mellem nodalregenererer og internutulært bindevæv. Kompenseres for (indledende) stadie af cirrose er karakteriseret ved omlejring startende med fokal lever arkitektoniske psevdolobulyarnymi strukturer og enkeltstrenget genvinde knudepunkter for subcompensated - dyb omlejring arkitektonisk leveren regenererer tilstedeværelsen af ​​multiple-node omgivet af modent bindevæv. For det dekompenserede stadium af levercirrhose forekommer et typisk signifikant fald i parenchysvolumenet med et tab af lobulær struktur og markeret overvejelse af fibrose. Klinikken for alle former for cirrhosis har en række fælles træk. I de fleste tilfælde begynder sygdommen gradvist. Patienter normalt klager over svaghed, træthed, reduktion eller tab af erhvervsevne, hyppige symptomer på mavesurhed: manglende eller tab af appetit, kvalme, undertiden opkastninger, oppustethed, tunghed eller fylde, især efter at have spist, epigastrisk og højre øvre kvadrant, kan observeres ikke skarp smerte, abdominal afstand, dårlig tolerance over for fede fødevarer og alkohol, diarré. Søvnforstyrrelser er irritabilitet særligt karakteristisk for alkoholcirrhose. Patienter lider af kløende hud, smerter i leddene, feber. Der er næseblødninger, mindre ofte hæmorroide, nedsat syn om aftenen ("natblindhed" - hæmoralopi). Andre karakteristiske symptomer på cirrhosis omfatter udseende af hormonelle lidelser: impotens, gynækomasti hos mænd, nedsat menstruationscyklus, nedsat libido hos kvinder samt vægttab op til cachexi i terminalfasen. Patientens hud er gråagtigt snavset, subicterisk eller alvorlig gulsot kan forekomme, især i tilfælde af viral eller galve cirrhose i leveren. På huden kan der være spor af ridser, i alvorlige tilfælde - blødning. Somme tider vises telangiectasier på huden (spiderlignende dilatationer af arterielle skibe - "edderkopper", først beskrevet af S. Botkin). Ofte er der også en hyperemi i håndfladerne, nogle gange med en icteric tinge ("leverpalme"), og i sjældnere tilfælde - en ændring i neglene i form af urbriller, en let udtalt fortykning af fingers distale phalanges ("drumsticks"). Et af de hyppigste objektive symptomer er hepatomegali. I de fleste tilfælde har leveren en komprimeret konsistens, en spids kant, lille eller smertefri. Hos nogle patienter er det muligt at palpere den nodulære overflade (især i tilfælde af makronodulære læsioner i leveren). I den terminale fase af sygdommen kan et fald i leverens størrelse noteres. Milten forstørres hos mere end halvdelen af ​​patienterne. I de fjerne stadier af levercirrhose kan der opstå ascites og perifert ødem. Udseende af ascites foregår sædvanligvis af opblødning i forbindelse med flatulens, som er udviklet som følge af en forringelse af absorptionen af ​​gasser i tarmene i strid med portal blodcirkulationen. I processen med progression af alle etiologiske typer af cirrhosis observeres følgende dynamik af de listede symptomer. Det kompenserede stadium af cirrhosis (gruppe A ifølge Child-Pugh) er klinisk præget af udseende af asthenovegetative og dyspeptiske lidelser, klager over smerter i den rigtige hypochondrium. Leveren er forstørret, har en ujævn overflade, smertefuld på palpation. Det er muligt at øge aminotransferasernes aktivitet, ændringer i indikatorer for protein-sedimentprøver og proteinfraktioner af blod. Ved scanning detekteres hepatomegali og moderat forøget akkumulering af et radionuklid i milten. Imidlertid er de mest pålidelige diagnostiske kriterier leverpunkters biopsi eller laparoskopi med målrettet biopsi og efterfølgende histologisk undersøgelse af biopsien.

      Underkompensationsstadiet (Childe-Pugh gruppe B) ledsages af en hurtig klinisk udtalt progression af sygdommen. Manifestationerne af leverfunktionelle lidelser kommer frem i forgrunden: gulsot, moderat udtalt hæmoragiske manifestationer, gynækomasti, forbigående ascites. I de fleste patienter er ikke kun leveren forstørret, men også milten, der opnår en betydelig størrelse. Biokemiske blodprøver indikerer et signifikant fald i niveauet af albumin og en kraftig forøgelse af indholdet af globulinfraktioner, thymol-testen når høje tal, niveauet af prothrombin og kolesterol reduceres. Nogle patienter har manifestationer af hypersplenisme (anæmi, leukopeni, trombocytopeni). Anæmi er ofte hypokromisk, mikrocytisk af natur, der er forbundet med forbedret hæmolyse af røde blodlegemer i milten, jernmangel. I forbindelse med en overtrædelse af metabolitten af ​​folsyre og vitamin B12, såvel som inhiberingen af ​​knoglemarvets erytropoietiske aktivitet, kan mikrocytisk hyperchrom anæmi udvikle sig. Forøget hæmolyse af erythrocytter forklarer højfrekvensen (30%) af dannelsen af ​​pigmentgaldesten i levercirrose. Forekomsten af ​​trombocytopeni hos disse patienter er forbundet med en øget deponering af blodplader i milten.

      Det dekompenserede stadium af cirrose (gruppe C ifølge Child-Pugh) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​en udtalt parenkymal og / eller vaskulær dekompensation. Parenkymisk dekompensation er klinisk manifesteret i form af hæmoragisk syndrom med purpura og ecchymose, udvikling af gulsot, hepatisk encefalopati og koma. I et laboratorieundersøgelse detekteres et fald i serumniveauer af albumin, koagulationsfaktorer for blodet, der er syntetiseret i leveren, kolesterol og cholinesterase. Manifestation af vaskulær dekompensation er en alvorlig komplikation ved portal hypertension: udtalt splenomegali med et samlet billede af hypersplenisme (leukopeni, trombocytopeni, anæmi), med blødning, blødning fra åreknuder i spiserøret og maven, fremkomsten af ​​en stabil ascites og perifert ødem i forbindelse med udvidelsen af ​​den subkutane venøs kolpateraley anterior bukvæg, navlestreg.

      Baseret på analysen af ​​stort klinisk materiale giver A.I. Khazanov (1995) følgende karakteristika for aktiviteten af ​​den patologiske proces i levercirrhose:

      Subakut cirrhose (hepatitis cirrhosis) er den første fase af udviklingen af ​​cirrose ved baggrund af akut hepatitis.

      Hurtig progressiv (aktiv) cirrose. Der er klare kliniske, biokemiske og morfologiske tegn på høj aktivitet af den patologiske proces i leveren. Portal hypertension og nedsat leverfunktion udvikles hurtigt.

      Langsomt progressiv (aktiv) cirrose. Kliniske tegn på aktivitet er ikke tydeligt udtrykt. Betydningen af ​​en klar forsegling og festonnost lavere levermargin, en forstørret milt. Alle patienter noterede sig en ændring i de biokemiske parametre for leverfunktion og registrerer de morfologiske tegn på aktivitet. Portalhypertension, funktionel leversvigt udvikler sig langsomt, relativt ofte med mange års observation, er udviklingen af ​​hepatocellulær carcinom registreret.

      Træg (indolent) cirrhosis. Kliniske tegn på aktivitet hos de fleste patienter er fraværende, kun biokemiske observeret i perioder med forværring af den patologiske proces. Morfologiske tegn på aktivitet udtrykt moderat. Portal hypertension udvikler meget langsomt, funktionelt svigt i leveren i mangel af gentagen skade, som regel, forekommer ikke. Af komplikationerne af cirrose kan primær levercancer observeres.

      Latent cirrose af leveren. Patienter mangler kliniske, biokemiske og morfologiske tegn på aktivitet. Portal hypertension og leversvigt udvikler som regel ikke. Diagnosen er lavet på basis af histologisk undersøgelse af leverbiopsiprover.

      Differentiering af de forskellige udførelsesformer af ætiologisk skrumpelever baseret på et kompleks kliniske og epidemiologiske data og resultater af laboratorie- og instrumentale undersøgelser afspejler manifestationer cytolytiske, mesenchymale-inflammatorisk, kolestatiske syndromer, og syndromer leverinsufficiens og portal hypertension.

      Viral ætiologi af sygdommen bekræftes ved identifikation af specifikke markører. Således er levercirrhose forårsaget af hepatitis B-viruset (HBV) indikeret ved tilstedeværelsen af ​​HBV-DNA, HBeAg, HBsAg, anti-HBc IgM og IgG i patienters blod, påvisning af levermarkører af viral oprindelse i biopsyprøver af hav. En højere forekomst af cirrose forårsaget af kronisk hepatitis C-virus (HCV), især i genotype I, er blevet etableret. Bekræftelse af diagnosen er en indikation af HCV RNA og antistoffer mod HCV i serum. Levercirrhose af viral etiologi er karakteriseret ved et langt kursus med forskellige progressionshastigheder, gentagne eksacerbationer, der opstår spontant eller under påvirkning af provokerende faktorer. For cirrose forbundet med HCV, karakteriseret ved en lang latent periode, hvor den ikke genkendes, men efter kliniske tegn er der en hurtig fremgang i processen. Hepatitis D virus (HDV) har en høj cirrhogenicitet, hvor udseendet af morfologiske tegn på levercirrhose registreres allerede i de første 1-2 år af sygdommen. Det kliniske kursus karakteriseres af hurtig progression med høj dødelighed. I serum af sådanne patienter detekteres HDV RNA, antistoffer mod HDV klasser M og G, og HBsAg. HDAg bestemmes ofte i leverbiopsiprover. Den aktive fase af det virale cirrose er karakteriseret ved reaktionstemperaturen, hypergammaglobulinæmi, gipoalbumine- Mia, forøget ESR øget thymol, stigende indhold af immunoglobulin G, M og A, T-lymfocyt sensibilisering til human lever lipoprotein, forhøjede niveauer af ALT og AST. En stigning i indholdet af gamma globuliner op til 30% og thymolprøve op til 8 U er typisk for moderate og mere signifikante ændringer for den udtrykte aktivitet af levercirrhose. Et fald i albuminniveauer under 30% og et protrombinindeks på mindre end 50% betragtes som et prognostisk ugunstigt tegn (S.N. Sorinson, 1998). Dynamisk kontrol over indholdet af alpha-fetoprotein i blodserum kan have en vis værdi ved forudsigelse af truslen om dannelse af cirrose af viral genese.

      Fig. Symptomer på cirrose. Palmar erythema

      Alkoholcirrhose bekræftes af en indikation af langvarigt alkoholmisbrug, tidligere akut alkoholisk hepatitis. Neurologiske og somatiske manifestationer af alkoholisme er afgørende. Den cirrhose alkoholiske etiologi fremgår af en kombination af morfologiske træk såsom fedtinfiltrering af hepatocytter, læsion på små steder, hepatocellulær fibrose. På et senere tidspunkt forekommer makronodulær cirrhose, og fedtdegeneration forsvinder. Histologisk detekteret centrolobular deponering af hyaline Mallory, fokal infiltration med neutrofile granulocytter omkring hepatocytter, fedtholdige fedme af hepatocytter, pericellulær fibrose. Den kompenserede fase af alkoholisk cirrose er normalt karakteriseret ved et lavt symptom kursus. Leveren er forstørret, med en glat overflade, ofte hepatomegali er det første og eneste tegn på sygdommen. På subkompensationsstadiet forekommer tegn på underernæring, myopati, Dupuytren's kontraktur, ekstrahepatiske vaskulære tegn, forstørrede parotidspytkirtler, hårtab og testikelatrofi. Efterhånden som processen skrider frem, fremgår der tydelige symptomer på portalhypertension: esophageal åreknuder og hæmorrhoide vener, ascites. Kronisk alkoholisme bevirker også tilstedeværelsen af ​​kliniske symptomer og syndromer som alkoholisk gastritis (kvalme og opkastning i morgen smerter i epigastrium), alkohol enteropati (diarré), alkoholisk neuropati (paræstesier, fald i følsomhed, muskelatrofi), alkoholisk myositis (boleznennot og skelets muskel svaghed), alkoholisk myocardiopati, fordøjelsesbalance (rød tunge, cheilose), psykiske lidelser. Hos patienter med alkoholisk cirrose, anæmi, dysproteinæmi, forhøjede bilirubinniveauer og en moderat stigning i aminotransferasernes aktivitet detekteres. Immunologiske lidelser udtrykkes svagt, men i nogle tilfælde er der en tydelig forøgelse i indholdet af immunoglobulin A. inkompenserede alkoholisk cirrhose patienter sige udtømning, udvikling af svær hepatocellulær svigt med gulsot, hæmoragisk syndrom, feber, ascites stabile. Komplikationer såsom ascites-peritonitis, leverkoma, gastrointestinale blødninger mv. Deltager ofte. Særligt hurtigt progressivt kursus er karakteristisk for levercirrhose, der udvikler sig på baggrund af autoimmun hepatitis. Sygdommen er mere almindelig hos unge kvinder eller i overgangsalderen, ledsaget af tilstedeværelsen af ​​autoimmune reaktioner, hypergammaglobulinæmi, højaktivitetsindikatorer for cytolytisk syndrom, polysystemiske læsioner, udprøvede nekrotiske ændringer i levervævet. En særlig form for cirrose, der er forbundet med langvarige læsioner af galdekanalerne, er galde cirrhose. Der er primær og sekundær biliær cirrose i leveren.

      Primær biliær cirrose (PBC) er en kronisk progressiv leversygdom, der forekommer med intrahepatisk cholestase, der er kendetegnet ved ødelæggelse af de intrahepatiske galdekanaler, portalbetændelse og fibrose, hvilket bidrager til udviklingen af ​​cirrose og leversvigt.

      Selv om PBI's etiologi ikke er kendt, er dens udviklingsmekanisme forbundet med autoimmune reaktioner rettet mod histokompatibilitets antigener (HLA) af duktulære epitheliumceller. Hos patienter med PBC blev forekomsten af ​​HLA-DR2-, DR3- og DR8-genotyper noteret. For det meste er kvinder over 40 år syg (forholdet mellem kvinder og mænd er 10: 1). En morfologisk undersøgelse afslører autoimmun ødelæggelse af små intrahepatiske galdekanaler, ledsaget af cholestase, portalkanalfibrose, en krænkelse af leverens arkitektonik, udseende af regenereringsknuder. PBC er præget af overdreven ophobning af kobber i leveren. Den første fase af PBC er karakteriseret ved udseendet af tegn på kolestase: kløe i huden opstår, som bliver permanent og især stiger om natten. I de første faser kan gulsot være ubetydeligt eller endog fraværende, patienter klager over øget træthed, generel utilpashed, smerte i den rigtige hypokondrium. Huden er tør, med spor af ridser, erhverver en gråbrun pigmentering, som er forbundet med hypovitaminose A. Leverens størrelse er forøget. Autoimmun natur af den patologiske proces bestemmer i PBC systemiske læsioner, manifesterer som dermatomyositis, autoimmun thyroiditis, hyperparathyroidisme, artralgi, perifer neuropati, renal tubulær acidose, hyposekretion pancreas. Associeret med PBC-sygdomme indbefatter rheumatoid arthritis, sclerodermi, Sjogrens syndrom og membranøs glomerulonephritis. I en laboratorieundersøgelse detekteres en øget aktivitet af alkalisk fosfatase og gamma-glutamyltranspeptidase i serum, hyperlipæmi og hypercholesterolemi, en moderat forøget aktivitet af serumtransaminaser. Den specifikke definition af antimitokondrielle antistoffer. Som progressionen af ​​gulsot processen bliver alvorlige, ofte observerede ksantomatoznye plaque på huden - gulbrune pletter, som er placeret på øjenlågene (ksante- Lazma), samt på hænder, albuer, knæ, bryst, ryg (xanthomer) associeret med den lokale intradermale deposition kolesterol. Et karakteristisk symptom er Kaiser-Fleischner ringe. Disse er brune ringe i periferien af ​​hornhinden forbundet med ophobning af kobber. Du kan opdage "edderkopper", "leverpalmer", ændringer i fingrene i form af tromler. Leveren er altid signifikant forstørret, tæt, milt er håndgribelig. Symptomer på portalhypertension fremkommer. Karakteriseret ved ændringer i skeletsystemet, der skyldes en krænkelse af calciummetabolisme, rygsmerter og ribben, en stigning i epifysen af ​​knogler, patologiske frakturer. Sammen med osteoporose og osteomalaki er udviklingen af ​​proksimal myopati mulig. I de sidste stadier af PBC kan kyphos udvikles. Røntgenundersøgelse afslører ødelæggelse, afkalkning af rygsøjlen, ribben. Typisk er vedvarende hyperblirubinæmi, hypercholesterolemi, forhøjede beta-globulinniveauer. Alkalisk fosfataseaktivitet er 10 gange højere end normalt, serumgaldesyrer øges, høje niveauer af IgM i blod og antimitokondrielle antistoffer detekteres. Indholdet af T-lymfocyt suppressorer i blodet falder.

      Sekundær biliær cirrose (UBC) udvikler sig på grund af obstruktion af galdekanaler. Således isolerede blok 3 niveauer: 1) Lobar - fra porta hepatis til store duodenale papil (medfødt atresia og hypoplasi kanaler, cholelithiasis, tumorer, forsnævringer fælles galdegang, primær scleroserende cholangitis); 2) lobular - inde i leveren, men uden for lobulerne (atresi eller aplasi i de interlobulære kanaler, intrahepatisk cholangitis); 3) kanalikulær (medfødt defekt i syntese af galdesyrer, lægemiddelkolestase; BI Shulutko, 1993). Mekanismen til udvikling af VBC skyldes, at en betydelig stigning i kanaltryk og den toksiske virkning af overdreven bilirubinindhold bidrager til forekomsten af ​​alvorlig og udbredt nekrose af hepatocytter efterfulgt af massiv sklerotisk fibrose. Samtidig er selvudvikling ikke typisk for VBTC, og eliminering af obstruktion kan endda bidrage til omvendt udvikling af processen. Klinisk manifesteres det i form af kløe, gulsot, smerte i den rigtige hypokondrium. I forbindelse med overtrædelse af udstrømningen af ​​galde udvikler acholiya afføring og steatorrhea, og absorptionen af ​​fedtopløselige vitaminer (A, D, K) er svækket. Forstørret lever og milt. I modsætning til PBC er der sædvanligvis ingen stigning i IgM i serum. På baggrund af VBTC forekommer leverabcesser og pylephlebitis oftere. Et vigtigt symptom på VBT er ufuldstændig obturation. Med fuldstændig obstruktion har cirrose i leveren ikke tid til at udvikle sig, da patienten dør på grund af akut leversvigt.

      Det dekompenserede stadium, uanset cirrhoseform, er karakteriseret ved udviklingen af ​​tegn på funktionel insufficiens af hepatocytter med et resultat i leveret koma samt udvikling af svær portalhypertension med ascites og blødning fra spiserør i spiserøret og maven. Afhængig af sværhedsgraden af ​​leverskade er der en lille leversvigt (hepatodepression), hvor der er nedsat leverfunktion i leveren, der ikke ledsages af encefalopati, og en stor leversvigt (hepatarsia), hvor dybe ændringer i levermetabolisme i kombination med andre patologiske forandringer fører til udvikling af hepatisk encefalopati.

      Hepatisk encefalopati er et kompleks af potentielt reversible mentale og neuromuskulære lidelser forårsaget af alvorlig leversvigt. Hepatisk encefalopati hos patienter med levercirrhose kan udvikle sig på grund af eksponering for opløsningsfaktorer, som omfatter: gastrointestinal blødning, infektioner, herunder bakteriel peritonitis; tager sedativer og beroligende midler alkoholindtagelse overdreven brug af animalske proteiner kirurgi for andre sygdomme; paracentese med fjernelse af en stor mængde ascitesvæske; lægning af sekundær infektion.

      Patogenesen af ​​hepatisk encephalopati og koma hos nogle patienter domineres af den faktor, som portocaval shunting af blod har med en forholdsvis gunstigere prognose og kronisk tilbagefaldskursus. I andre er det en faktor med svær parenkymisk leversvigt med en ugunstig prognose, selvom cirrose i leveren kræver begge faktorer. Hepatisk encefalopati er resultatet af eksponering for endogene neurotoksiner, som normalt er inaktiveret i leveren, aminosyre-ubalancer og ændringer i neurotransmitters og deres receptors funktion. Ammoniak indtager det førende sted blandt endogene cerebrotoksiske stoffer. Med hepatisk encefalopati reduceres metabolisk hastighed for ammoniak og andre toksiner i leveren signifikant. Derudover kommer ammoniak ind i blodbanen gennem havkavale anastomoser, der omgår leveren. Derefter trænger ammoniak i en ikke-ioniseret form (1-3% af den totale blodammoniak) let ind i blod-hjernebarrieren og udøver en toksisk virkning på centralnervesystemet.