Ambulant patientoptegnelse: beskrivelse, form, prøve og udledning

Metastaser

Alle skulle sandsynligvis gå til lægeinstitutioner, hvor en af ​​de vigtigste dokumenter er ambulantens medicinske kort. Hverken lægen eller patienten kan undvære det.

Hvad er et ambulant kort til?

Fordi rigtigheden af ​​dette dokument er udfyldt, kan patientens skæbne bestemmes i sammenhæng med en mulig straffesag i forhold til hans kriminelle eller civile sager.

Et uddrag fra et ambulatorisk kort er påkrævet:
⦁ i gennemførelsen af ​​retsmedicinske undersøgelser
⦁ at afregne betalinger til levering af lægehjælp i henhold til obligatoriske forsikringsaftaler
⦁ til gennemførelse af medicinske og økonomiske undersøgelser for at kontrollere kvaliteten af ​​de udførte lægelige ydelser.

Hvad er et ambulant patientkort?

Den federale lov nr. 323, der blev godkendt i november 2011, som regulerer beskyttelsen af ​​vores landsmænds sundhed, mangler et sådant koncept som medicinsk dokumentation.

Den medicinske encyklopædi henviser til det et system af dokumenter, der har en fast form, hvis formål er at registrere oplysninger om foranstaltninger til forebyggelse, behandling, diagnose og hygiejnehygiejne.

Medicinske optegnelser er regnskab, rapportering og regnskab og afvikling. En ambulant medicinsk post tilhører den første kategori. Det beskriver diagnoserne, patientens aktuelle tilstand, de anbefalede behandlingsforslag.

Indførelse af en opdateret formular

Bekendtgørelse nr. 834 af december 2014 fra det russiske sundhedsministerium godkendte opdaterede ensartede former for dokumentation i omløb af ambulante medicinske institutioner. Det stavede også ud, hvordan de blev fyldt.

Dette er et væsentligt skridt i retning af oprettelsen af ​​en elektronisk lægeattest, da indførelsen af ​​ensartede standarder i udførelsen af ​​journaler sikrer gensidig kontinuitet mellem medicinske institutioner.

Navnlig blev formularen №025 / y - "Patientens pasientens medicinsk kort" udviklet, og det beskrives detaljeret, hvordan det skal udfyldes. Derudover blev en patientkuponprøve godkendt med den passende påfyldningsprocedure.

Den førnævnte rækkefølge af dette kort gives status som den vigtigste lægeerklæring for institutionen, der yder lægehjælp til voksne ved hjælp af ambulante forhold.

Hvad er forskellen fra den gamle form?

I den nye kontoformular er informationsindholdet væsentligt øget, fyldestillinger er nærmere angivet. I den tidligere version kunne lægen lave noter efter eget skøn, nu er de forenet.

Sørg for at medtage oplysninger:
⦁ om konsultationer af smalle medicinske specialister og afdelingsleder
⦁ Resultatet af WCC-mødet
⦁ om at udføre røntgenbilleder
⦁ på formulering af diagnostik i henhold til den 10. Internationale Kvalifikation af Sygdomme.

For hver specialiseret medicinsk institution eller deres specialiserede strukturområder inden for tandlægevidenskab, onkologi, dermatologi, psykologi, ortodonti, psykiatri og narkologi er dets eget ambulant kort blevet udviklet. Formular nr. 043-1 / y fx fyldes for ortodontiske patienter, nr. 030 / y er beregnet til et opfølgningskontrolkort.

Formularen №030-1 / y-02 har fået de personer, der lider af psykiatriske sygdomme og narkotikamisbrug. Den blev godkendt i bekendtgørelsen fra Den Russiske Føderations Sundhedsministerium 2002 nr. 420.

Hvordan er det fyldt?

Under den første appel fra en person til polyklinikken vil registreringsdatabasen udfylde dataene på titelsiden. Men et ambulant patientkort kan kun udfyldes af læger.

Hvis patienten tilhører kategorien føderale modtagere, er "L" anbragt på kortnummeret. Lægen skal foretage en passende registrering af hver patients besøg på klinikken.

Ambulant kort afspejler:
Hvordan sygdommen går videre
Hvilke diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger udføres konsekvent af den behandlende læge.

Optagelsen udføres pænt, på russisk, i den relevante sektion uden forkortelser. Om nødvendigt er der noget at rette på, det gøres umiddelbart efter fejlen og skal certificeres af en medicinsk underskrift.
Latin kan bruges til at skrive navne på medicin.

Sundhedsarbejderen udfylder det første ark i registret i henhold til data fra patientens identitetsdokumenter. Grafer på arbejdspladsen og stillinger registreres efter patienten. På formularen er der anbefalinger til gennemførelse af hvert afsnit.

Fyldningsprincipper

Når et ambulant kort er færdigt, skal nogle grundlæggende principper holdes i tankerne.

Det skal beskrives i kronologisk rækkefølge:
⦁ i hvilken tilstand kom patienten for at se en læge
Hvilke diagnostiske og terapeutiske procedurer er blevet udført?
⦁ behandlingsresultater
⦁ forhold af fysisk, social og anden art, der påvirker patienten under patologiske ændringer i hans velbefindende
⦁ arten af ​​anbefalingerne til patienten, udstedt i slutningen af ​​undersøgelsen og behandlingsprocessen.

Lægen skal overholde alle juridiske aspekter, når han udfylder formularen.

Et ambulant kort består af former, som langfristede og operationelle oplysninger registreres på.

De langsigtede oplysninger, der findes på arkene, der skal limes på forsiden, omfatter:
Oplysninger kopieret fra et identitetsdokument
Blodtype med Rh-faktor
⦁ oplysninger om tidligere smitsomme sygdomme og allergiske reaktioner
⦁ endelige diagnoser
Resultater af forebyggende undersøgelser
Liste over foreskrevne narkotika.

Operationelle oplysninger indtastes på indsætningerne, hvor resultaterne af den indledende behandling og sekundære besøg hos distriktets læge, smalprofile læger og konsultationer med institutlederen registreres.

Uddrag fra ambulatorisk kort

Erklæringen henviser til det medicinske sundhedscertifikat for formular 027 / y, som tilhører den anden gruppe af lægejournaler. Den indeholder oplysninger om tidligere sygdomme i perioden med ambulant behandling.

Dens formål samt alle dokumentation fra denne gruppe er implementeringen af ​​operationel dataudveksling om patienters sundhed, som hjælper med at forbinde de enkelte faser af sanitære, forebyggende og terapeutiske foranstaltninger.

Et uddrag kan leveres af patienten til arbejdsgiveren for at informere om passage af ambulant behandling. Det er ikke underlagt betaling, men gives sammen med sygesiklen, hvis sidstnævnte udstedes i mere end en måned.

Dette dokument giver dig mulighed for at frige ansættelse i uddannelsesinstitutioner.

Uddraget indeholder oplysninger om patienten, der angiver medpolis nummer, notering af hans klager, symptomerne på sygdommen, resultaterne af lægeundersøgelser og undersøgelser samt den primære diagnose.

Alle oplysninger skal fuldt ud overholde den, der indeholder ambulant kortet.

Ekstrakten kan bruges til at tildele yderligere medicinske procedurer.

Ambulant Patient Card

Hver patient har ret til at forvente at modtage kvalificeret lægehjælp, da denne ret blandt andet er indskrevet i os, i den russiske føderations statsborgere, i forfatningen (artikel 41).

Ambulant Patient Card: Unified Form

Den samlede form af patient / patient ambulant kort er godkendt af Ruslands ministeriums bekendtgørelse dateret 15. december 2014 nr. 834n "Ved godkendelse af standardiserede former for medicinsk dokumentation, der anvendes i medicinske organisationer, der yder lægehjælp i ambulant tilstand og procedurer til at udfylde dem" (i det følgende - bekendtgørelse nr. 834). Det skal bemærkes, at denne bekendtgørelse trådte i kraft relativt nylig (9. marts 2015), blev den forud for bekendtgørelse nr. 255 fra Den Russiske Føderations ministerium for sundhed og social udvikling dateret 22. november 2004 "Om proceduren for tilvejebringelse af primær medicinsk og sundhedsmæssig bistand til borgerne, der er berettiget til at modtage Rekruttering af sociale ydelser ", hvor de tidligere anvendte former for et ambulant patientkort blev godkendt.

Som følge af vedtagelsen af ​​en ny lovbestemmelsesretsakt har formularerne for medicinsk dokumentation ændret sig.

Ud over de ensartede former, der er fastlagt ved de ovennævnte ordrer fra Ruslands ministerium for sundhedsvæsen, anvendes de former, der er godkendt af Sundhedsministeriets bekendtgørelse af 4. oktober 1980 nr. 1030, også (for øjeblikket anvendes den kun fordi de lovgivningsmæssige retsakter erstatter nogle af de former, der er fastlagt af den) ikke accepteret, og Ruslands ministerium for sundhed blev anbefalet til brug).

Typer af ambulante kort

Når man taler om den forenklede form, er det vigtigt at præcisere, at begrebet ambulatorisk patientkort ikke udelukkende er begrænset til begrebet en samlet form for et ambulant patientkort. Medicinske organisationer af en bestemt type opretholder deres egne specialiserede former for ambulerende kort.

I dette henseende nævner vi f.eks. Specialiserede kort som: kontrolkort med dispensarobservation (formular nr. 030 / y), sanatoriumkort (formular nr. 072 / y), sanatorium og feriekort til børn (formular nr. 076 / y) ortodontisk patientens kort (formular nr. 043-1 / y), registreringsformular nr. 030-1 / y-02 "Kort, der anmoder om psykiatrisk behandling (behandling af lægemidler)" og en række andre.

Regler og procedurer for udfyldning af ambulante lægejournaler

Din læge er mere end et sæt oplysninger, det er din medicinske historie (kortet afspejler arten af ​​sygdomsforløbet (skader, forgiftning) samt alle diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger udført af den behandlende læge registreret i deres rækkefølge.

Derfor skal dette lægedokument udfyldes i overensstemmelse med visse påfyldningsregler. I de fleste normative retsakter, der indeholder fælles former for medicinsk rapportering, fremhæves punkterne i rækkefølge for udfyldelse af medicinsk kortkontoformularen særskilt. For eksempel, i rækkefølge nr. 834 for formular nr. 025 / y "medicinsk kort til patient, der modtager lægehjælp i ambulant tilstand" (tillæg nr. 1 til nævnte ordre) er proceduren for udfyldelse af denne registreringsformular (tillæg nr. 2 til den nævnte rækkefølge) etableret.

En ambulant patientjournale er den primære journale for en medicinsk organisation, og som et skriftligt dokument tjener det som grundlag for fremkomsten, ændring og opsigelse af retsforhold mellem en patient og en medicinsk organisation mellem en medicinsk organisation og forsikringsselskaber (såvel som generelt lægejournaler medfølgende medicinske kort).

Et ambulant patientkort udfyldes for hver patient, der først har ansøgt om ambulant lægehjælp fra sin behandlende læge (læger med sekundær erhvervsuddannelse, som er selvstændige, udfylder patientregister). Indlæg på ambulant kort er lavet på russisk, netop uden forkortelser, foretages alle nødvendige korrektioner på kortet straks, bekræftet af underskrift fra en læge eller anden læge, der udfylder kortet (i dette tilfælde er det muligt at optage navne på lægemidler på latin). Kun en ambulant kort sættes på hver patient, uanset antallet af læger. Ambulant kort til patienter, der har ansøgt om ambulant pleje, holdes derfor ikke i specialiserede medicinske organisationer eller deres strukturelle underopdelinger i standardformular nr. 025 / y, da der findes andre former for regnskaber, der er oprettet ved lov for dem. Titelsiden på ambulant kortet, hvor følgende skal angives: Den medicinske organisations fulde navn i overensstemmelse med dets dokumenter, OGRN-koden, kortnummeret - det individuelle kortnummer (oprettet af den medicinske organisation) udfyldes af registeransvarlig.

Det samme gælder spørgsmålet om "medicinsk håndskrift", såvel som alle slags fejlstykker, skyllemidler og andre ting. Medicinske organisationer, der er involveret i retssagen, er det nødvendigt at forstå, at lægejournaler tjener som en fremragende bevisbase i retsprocessen, men under forudsætning af korrekt og korrekt påfyldning. Mangelfuld gennemførelse af lægejournaler gør det ofte umuligt for hende at bruge de beviser, der præsenteres for hende efter behov, og dramatisk reducerer chancerne for hendes succes i resultatet af sagen.

Struktur og indhold af patientens ambulant kort

Oplysninger om strukturen og indholdet af patientens ambulant kort kan fås fra samme ordre nr. 834. Som et andet dokument har patientens ambulant kort en forsiden. I overensstemmelse med formularen 025 / y i den nævnte rækkefølge er de respektive faglærkes optegnelser, data om medicinsk observation i dynamik, patientens stadiumepicris, høring af institutlederen, afslutning af den medicinske kommission, dispensationsobservationsdata, information om indlæggelser, information om kirurgiske indgreb (såkaldte operationer) på ambulant basis, information om resultaterne af funktionelle forskningsmetoder og selvfølgelig den endelige epicrisis. Det er vigtigt at bemærke, at kortet afspejler omhyggeligt hvert trin i patientens funktionelle behandling, hvorfor det slutter i en epicris, som opsummerer behandlingssagen (behandlingsforløbet).

Ambulant patientjournal: det vigtigste

Informeret frivilligt samtykke fra patienten til medicinsk indgreb (i det følgende - IDS)

repræsenterer det meget værktøj, der giver dig mulighed for at identificere grænserne for samarbejde mellem lægen og patienten.

CID på nuværende tidspunkt i udbud af lægehjælp er ikke kun en nødvendig forudsætning for medicinsk indgreb, men tilhører også en af ​​hovedformerne for medicinsk dokumentation, som regulerer handlinger i forbindelse med udbud af lægehjælp. Derudover udførte CID på grundlag af CID forskning vedrørende ekspertudtalelsen. Vi husker også, at medicinsk indgriben ikke kan gives til en patient uden at få informeret frivilligt samtykke fra ham eller hans juridiske repræsentant (artikel 20 i forbundslov af 21.11.2011 nr. 323-ФЗ om principperne om beskyttelse af borgernes sundhed i Den Russiske Føderation).

Denne linje i kortets nye form indebærer sandsynligvis behovet for at angive detaljerne i IDS'en udarbejdet med patienten (navn, udstedelsesdato). CID'er udstedes normalt på separate skemaer til forskellige medicinske interventioner i overensstemmelse med kravene i lov nr. 323's artikel 20. Du kan læse mere om dette problem i vores andet "Patient samtykke og afslag på medicinsk indgreb: Regler for registrering".

Resultaterne af patientens død

I tilfælde af patientens død registreres datoen og dødsårsagen i den ambulante patients lægeplads samtidig med, at dødsattesten udstedes. Dødsårsagen er enten den sygdom eller skade, der forårsagede kæden af ​​smertefulde processer, der førte til døden, eller omstændighederne ved ulykken eller voldshandlingen, der forårsagede den dødelige skade. Efter korrekt registrering af dataene sendes patientens ambulant kort til den medicinske organisations arkiv. Også i tilfælde af patientens død er der lavet en posthummet epicrisis, som afspejler alle sygdomme, skader, operationer og posthumøs endelige diagnose; Det angiver dataene i det medicinske dødscertifikat samt alle dødsårsagerne, der er optaget i den.

Registreringsark med endelige (specificerede) patientdiagnoser

Den udfyldes af læger af alle specialiteter for hver sygdom, som patienten har ansøgt om til denne medicinske organisation i rapporteringsåret (hvis der er flere sygdomme, og de ikke er relaterede til hinanden, indføres de også på arket). Når patientens behandlende læge ikke kan foretage en nøjagtig diagnose, når han først anvender, er den påtænkte diagnose optaget på kortet, kun datoen for det første besøg er angivet på registreringsarket for opdaterede diagnoser. Diagnosen passer, når den er afklaret.

Doserapporteringsark

Det er en yderligere dokumentation for patientens outpatientkort i forbindelse med de procedurer, der blev tildelt ham og udført af ham inden for en bestemt tidsramme. For eksempel reflekteres mængden af ​​røntgenstråling i en enkelt procedure og perioden for dens passage i listen over dosisbelastninger til røntgenundersøgelser.

Afslutningen af ​​den medicinske kommission og afslutningen af ​​høringen af ​​læger

I overensstemmelse med artikel 48 i forbundslov af 21.11.2011, nr. 323-ФЗ "om principperne om beskyttelse af borgernes sundhed i Den Russiske Føderation"):

  • En medicinsk kommission oprettes i en medicinsk organisation for at forbedre organiseringen af ​​lægebehandling, beslutningstagning i de sværeste og konfliktsager vedrørende forebyggelse, diagnose, behandling og medicinsk rehabilitering, fastlæggelse af borgernes arbejdsmæssige evne og faglig egnethed for bestemte kategorier af arbejdstagere, kvalitetsvurdering, rimelighed og effektivitet terapeutiske og diagnostiske foranstaltninger, herunder receptpligtig medicin, receptpligtig og Behandling af behandling for at tage hensyn til data fra patienter i medicinering, transplantation af menneskelige organer og væv, medicinsk rehabilitering og beslutningstagning vedrørende andre medicinske spørgsmål.
  • En høring af læger er et møde mellem flere læger af en eller flere specialiteter, der afholdes for at fastlægge patientens helbredstilstand, diagnose, bestemme prognosen og taktik for lægeundersøgelse og behandling og bestemme muligheden for at sende til specialiserede afdelinger i en medicinsk organisation eller anden medicinsk organisation.
  • Afslutningen af ​​både den medicinske kommission og lægernes høring bør afspejles i ambulant kortet.

Kriterierne for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling i forbindelse med korrekt forvaltning af lægejournaler:

I forbindelse med det ret brede anvendelsesområde for begrebet "kriterier for ydelse af lægehjælp", som også har et ret strømlinet indhold som helhed, bør vi nævne en anden underretlig lovgivningsmæssig retsakt - Sundhedsministeriets bekendtgørelse af 07.07.2015 № 422ан, der angiver de angivne kriterier.

I overensstemmelse med punkt 3 i nævnte bekendtgørelse er følgende kriterium for udstedelse af lægebehandling på ambulant basis etableret: opbevarer lægejournaler - et lægekort til en patient, der modtager lægehjælp på ambulant basis, hvilket også omfatter udfyldning af alle sektioner, der er fastsat af et ambulant kort og bekræfter obligatorisk tilstedeværelse af en informeret frivilligt samtykke til medicinsk intervention. Ud over den korrekte styring af patientens ambulante kort indbefatter disse kriterier også at foretage en primær undersøgelse af patienten og behandle resultaterne af ikke blot primære, men også gentagelser af patienten; Dokumentation af diagnosen, herunder alle stadier af sygdomsudvikling formulere en ordentlig behandlingsplan med foreskrevne lægemidler Registrering af protokollen i afgørelsen fra den medicinske organisationens lægekommission gennemfører klinisk undersøgelse på den foreskrevne måde. Lad os tilføje, at i betragtning af den lovmæssige forpligtelse for en medicinsk organisation med hensyn til korrekt forvaltning af et ambulant kort er alle ovenstående kriterier indirekte relateret til denne pligt, da al information vedrørende patientens behandlingsproces skal registreres i hans kort.

Værdien af ​​patientens ambulant kort i retssagen

En ambulant patientjournal er grundlaget for en retsmedicinsk undersøgelse (i det følgende benævnt FMSE) i en række civile sager (for eksempel for erstatning for sundhedsskader) og straffesager (for eksempel for at forårsage alvorlig skade eller død ved forsømmelighed). Det er muligt at gennemføre en FEM uden at blive undersøgt på grundlag af udtømmende data om arten af ​​skader, deres kliniske forløb og andre oplysninger i medicinske dokumenter (punkt 67 i proceduren for tilrettelæggelse og produktion af retsmedicinske undersøgelser i offentlige lægeinstitutioner, godkendt ved bekendtgørelse fra sundhedsministeriet af 12.05.2010 Nr. 346n) Ud over oplysninger om patienten i hans ambulant kort er der naturligvis også resultaterne af yderligere undersøgelser udført uden for den medicinske organisation, hvor et ambulant kort (for eksempel røntgenstråler eller MR-resultater) blev bundet til patienten, som kan bruges som bevis i denne eller den retssag.

Vi minder også om, at beviset for deres gennemførelse som helhed i den rækkefølge af medicinske beregninger vil være nøjagtigt de data, der er indeholdt i patientens ambulante kort. Desuden er medicinsk dokumentation, herunder en ambulant patientjournale, ved bevisbyrde næsten det tyngste bevis for en eller anden side af retsprocessen.

Ambulant Patient Card

I ambulantlægerens arbejde er fuldstændigheden og rigtigheden af ​​at udfylde et ambulant kort hos en patient af stor betydning, da det tjener som bevis for retten ved både civilretlige og straffesager, er grundlaget for en retsmedicinsk undersøgelse, der tjener som grundlag for udbetaling af lægehjælp. beregning af betaling, medicinsk og økonomisk undersøgelse, medicinsk og økonomisk kontrol og undersøgelse af kvaliteten af ​​lægebehandling i henhold til kontrakten om obligatorisk sygesikring.

Forbundslov af 21.11.2011 Nr. 323-ФЗ "På grundlag af beskyttelsen af ​​folkesundheden i Den Russiske Føderation" indeholder ikke begrebet medicinsk dokumentation. I medicinsk dokumentation refererer medicinsk dokumentation til et system af dokumenter med etableret form, der er beregnet til registrering af data fra medicinsk, diagnostisk, forebyggende, hygiejnisk og hygiejnisk og andre foranstaltninger samt for deres kompilering og analyse. Medicinsk dokumentation er regnskab og rapportering samt regnskab og afvikling. I journalerne beskrives patientens tilstand, diagnose, medicinske og diagnostiske anbefalinger. Et ambulant kort er måske den centrale primære journale. Yderligere interessante oplysninger afspejles i vores andre artikler: "Medicinsk dokumentation: status og typer" og "Regnskab, opbevaring og udførelse af medicinsk dokumentation".

Ny form for ambulatorisk kort

I marts 2015 begyndte en ny ordre at fungere, regulering af de standardiserede former for lægejournaler anvendt i ambulant indstillinger og proceduren for udfyldning. Dette er et vigtigt skridt i retning af en elektronisk lægeattest, da der er fastsat ensartede standarder for registrering af optegnelser, som sikrer kontinuitet mellem medicinske organisationer. Vi taler om den nye bekendtgørelse af det russiske sundhedsministerium 15/12/2014 nummer 834n "om godkendelse af unified former for medicinske journaler, der anvendes i ambulant, og hvordan man kan fylde dem", som godkendt: formular №025 / y 'patientjournaler, for at modtage lægehjælp på en ambulant basis ", proceduren for udfyldning af registreringsformular nr. 025 / y "Medicinsk kort til en patient, der modtager ambulant pleje", samt pas på patienten, der modtager ambulant pleje og proceduren for udfyldning. Dette dokument definerer, at "Regnskabsskema nr. 025 / y" Medicinsk kort til patient, der modtager lægehjælp i ambulant tilstand "(i det følgende benævnt" kortet ") er hovedliste for en medicinsk organisation (anden organisation), der yder lægehjælp i ambulant tilstand til den voksne befolkning (herefter »den medicinske organisation«). Ved sammenligning med den i øjeblikket aflyste regnskabsformular godkendt ved bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations ministerium for sundhed og social udvikling af 22. november 2004 nr. 255 "Om proceduren for levering af primær sundhedspleje til borgere, der er berettiget til at modtage et sæt sociale ydelser (som ændret og suppleret) "Kortets form har ændret sig markant, det er blevet mere meningsfuldt, punkterne og underafsnittene skal specificeres, som skal udfyldes. Tidligere var formen af ​​mange poster forblevet efter lægerens skøn. Desuden blev det obligatorisk at afslutte konsultationer på den foreskrevne måde med konsultationer af specialiserede læger, afdelingsleder, information om lægekommissionens møde, røntgeneksponering, diagnosticering ved hjælp af ICD-10, proceduren for at opnå observation af patienten.

I specialiserede medicinske organisationer eller deres strukturelle underopdelinger i henhold til profilerne: onkologi, fisiologi, psykiatri, psykiatri-narkologi, dermatologi, tandpleje og ortodonti, og en række andre udfylder deres registreringsformer for ambulant kort. For eksempel: Formular nr. 043-1 / y "Medicinsk kort til en ortodontisk patient", formular nr. 030 / y "Kontrolkort for klinisk observation", godkendt af samme ordre, registreringsformular nr. 030-1 / y-02 "Kort, der ansøger om psykiatrisk ) ved hjælp af "godkendt ved bekendtgørelse fra Ministeriet for sundhed i den Russiske Føderation №420 fra 31.12.2002," formen af ​​indsatsen i ambulant journal (indlæggelse) patient med brug af assisteret reproduktionsteknologi", godkendt ved bekendtgørelse af det russiske ministerium for sundhed №107n den 30. august, 2012, og andre.

Proceduren for udfyldning af patientkort

Titelsiden udfyldes i receptionen, når patienten først kontakter den medicinske organisation. Efterfølgende optegnelser holdes udelukkende af læge, læger med sekundær lægeuddannelse, der fører en uafhængig modtagelse, udfylder et register over patienter, der modtager lægehjælp i ambulant indstilling. Kort af borgere, der har ret til at modtage et sæt sociale ydelser, er mærket med et "L" (ved siden af ​​kortnummeret). Kortet afspejler arten af ​​sygdomsforløbet (skader, forgiftninger) samt alle diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger udført af den behandlende læge, der er optaget i deres rækkefølge. Kortet er fyldt for hvert patientbesøg. Det udføres ved at udfylde de relevante afsnit. Records er lavet på russisk, pænt, uden forkortelser, alle nødvendige korrektioner udføres straks, bekræftet af underskrift fra lægen, der udfylder kortet. Du kan skrive navne på stoffer på latin.

Når du udfylder de titelbladet brugte identitetspapirer, nemlig: for russiske borgere - pas af borger i Den Russiske Føderation, for en købmand sømand - identitetsdokument for søfolk til en reparatør i Den Russiske Føderation - et identitetskort soldat i Den Russiske Føderation, for udenlandske borger - et pas eller andet dokument anerkendt certificerende en person i henhold til en international traktat i Den Russiske Føderation for en flygtning - et bevis for behandling af ansøgningen eller et flygtningcertifikat for statsløse - en tilladelse til midlertidig bopæl dvs. residency, dokumenter, certifikater anerkendt som ansigtet på den person uden statsborgerskab i overensstemmelse med de internationale traktater i Den Russiske Føderation.

Arbejdsstedet og stillingen er angivet efter patienten.

Det er normalt ikke svært at udfylde de resterende poster, da der er tekstopdateringer om deres formål.

Elektronisk medicinsk post

For at lette samspillet mellem specialister, medicinske organisationer, for at sikre kontinuitet i undersøgelsen og behandlingen, for at give mulighed for at udveksle erfaringer er designet elektronisk medicinsk kort. Et pilotprojekt for dets udvikling og testning er i gang. Status for en elektronisk medicinsk post som et enkelt dokument er ikke fastsat ved lov. I dokumentet anvendes papirmedier.

Den nye elektroniske service er designet til at levere regelmæssig (herunder arkivering) opbevaring og give autoriserede brugere, softwaretjenester og applikationer med onlineadgang til standardiserede elektroniske lægedokumenter og information som led i en integreret elektronisk journale.

Den integrerede elektroniske journale akkumulerer lægeinformation fra medicinske organisationer på alle niveauer og leveres af disse organisationer til bevarelse i den.

De datakilder til integrerede elektroniske patientjournaler er medicinsk informationssystemer integreret elektronisk journal lægelige organisationer støtter opretholdelsen af ​​en elektronisk patientens journal, der indeholder personlige demografiske data og oplysninger om borgernes sundhed og behandling planer, aftaler og resultaterne af den medicinske, diagnostiske, forebyggende, rehabiliterende, sanitære og hygiejniske og andre aktiviteter.

Ud over medicinske dokumenter indeholder en integreret elektronisk journale en integreret historie om patientens liv, herunder demografiske og vitale oplysninger, data om anmodninger, indlæggelse af hospitaler, kirurgiske indgreb, vaccinationer, samfundsvigtige sygdomme, handicap og andre regulerede oplysninger.

For at sikre beskyttelsen af ​​personoplysninger mod uautoriseret adgang og integriteten af ​​de overførte data indeholder de dokumenter, der er indeholdt i den integrerede elektroniske journale, lægens elektroniske signatur og / eller (afhængigt af forskrifterne) den medicinske organisation, der indsendte medicinsk dokumentet til brug i den integrerede elektroniske journale.

Brugere af systemet er:

  • medicinske organisationer, en læge (herunder private praktiserende læger) og andre læger, der er forpligtet til at overholde lægelig fortrolighed og anvende medicinsk information fra et integreret elektronisk medicinsk kort med det formål at diagnosticere, behandle eller forebygge en patient (emnet for et integreret elektronisk medicinsk kort)
  • emner af en integreret elektronisk journale, der kun har adgang til deres integrerede elektroniske journaler
  • andre personer og organisationer, der kan være forsynet med upersonlig eller aggregeret information med henblik på videnskabeligt eller uddannelsesmæssigt arbejde, analyse eller planlægning af sundhedsaktiviteter.

Identifikationen og godkendelsen af ​​informationssystembrugerne udføres ved hjælp af en kvalificeret elektronisk signatur, der fungerer inden for rammerne af Common Trust Space. Oplysningerne i dette afsnit er hentet fra Den Russiske Føderations sundhedsministeriets hjemmeside http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kvalitetskriterier for udfyldning af ambulant kort

Lovgiveren regulerer ikke det specifikke indhold af hver medicinsk journal. De skal være konsekvente, logiske og tankevækkende. For at undgå "klager" fra tilsynsmyndighederne er patientens klager mest fuldt ud angivet. Ved hjælp af alle de karakteristika, der beskriver sygdomsforløbet fra det øjeblik, de udviser besøg, specificeres de funktioner i livet, der bidrager til sygdommen, patientens generelle tilstand og især omhyggeligt sygdomsområdet. Diagnosen er etableret i henhold til International Classification of Diseases (ICD-10), dets komplikationer og tilknyttede sygdomme er angivet. Registrerede aftaler (forskning, rådgivning), medicin, fysioterapi, markerede udstedelse af et handicapcertifikat, certifikater og præferentielle forskrifter. Undersøgelse og behandling skal opfylde kravene til lægebehandling af denne sygdom, godkendt af Den Russiske Føderations sundhedsministerium i overensstemmelse med art. 37 i den federale lov af 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "På grundlag af sundhedsbeskyttelse af borgerne i Den Russiske Føderation" er kliniske anbefalinger (behandlingsprotokoller) om lægebehandling udviklet og godkendt af medicinske faglige nonprofitorganisationer (del 2 i forbundslovens artikel 76 af 21. november 2011 nr. 323-FZ "Basis for borgernes sundhedsbeskyttelse i Den Russiske Føderation") opfylder kvalitetskriterierne for udfyldelse af medicinsk dokumentation godkendt i bekendtgørelsen fra Den Russiske Føderations ministerium om sundhed 7. juli 2015 nr. 422 "Ved godkendelse af kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp" (fra 1. juli 2017, vil nye kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp, godkendt af bekendtgørelsen fra Ruslands ministerium dateret 15. juli 2016 nr. 520n, træde i kraft. Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp ").

Nemlig: alle sektioner forudsat ambulant kortet skal udfyldes et særskilt dokument skal være oplysninger om tilstedeværelsen af ​​informeret samtykke til medicinske indgreb, samt at give afkald på dem, oplysninger om planen for patientens undersøgelse og behandling baseret på den kliniske diagnose, patientens tilstand, sygdomsforløbet, tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter, sygdommens komplikationer og resultaterne af diagnostik og behandling udført på grundlag af lægehjælpestandarder, lægehjælp, kliniske anbefalinger (behandlingsprotokoller), oplysninger om ordinering og ordinering af lægemidler i overensstemmelse med den etablerede procedure (Bekendtgørelse fra sundhedsministeriet dateret 20. december 2012 nr. 1175n "Ved godkendelse af proceduren for ordination og forskrifter for lægemidler samt receptpligtige blanketter på lægemidler, registreringsordren for disse formularer, deres regnskab og opbevaring ") og andre.

Ved gentagne besøg af patienten beskrives dynamikken i sygdomsforløbet på samme måde, især understreger dens ændringer fra det foregående besøg. Den ambulante kortet er skelsættende sag historie, trådte rådgivning afdelingslederen, konklusionerne i den medicinske kommission, såsom receptpligtig medicin til medicinsk brug, og brugen af ​​medicinsk udstyr ved beslutningen af ​​den medicinske kommission af det medicinske organisation (kap. 4.7 "Etablering og drift af den medicinske kommission af medicinsk organisation" godkendt Bekendtgørelse fra Ruslands ministerium for sundhedsvæsen og social udvikling dateret den 5. maj 2012 nr. 502n) specificerer oplysninger om den foretagne undersøgelse af midlertidig handicap; ernom observation data om indlæggelser og omkring operationen på en ambulant basis, for modtagne stråledoser under røntgenundersøgelse og andre.

Punkt 35 bruges til at registrere epicrisen. Det skal bemærkes, at det udstedes i tilfælde af at forlade medicinsk organisationens serviceområde eller i tilfælde af død (posthummet epicrisis).

I tilfælde af pensionering sendes den anden kopi af epicrisen til den medicinske organisation på stedet for medicinsk observation af patienten eller gives til patienten.

I tilfælde af patientens død er der lavet en posthummet epicrisis, som afspejler alle sygdomme, skader, operationer, posthumous, endelig rubriceret (opdelt i sektioner) diagnose er indstillet; Angiv serienummer, nummer og udstedelsesdato for registreringsformularen "Medical Death Certificate" samt alle dødsårsager, der er optaget i den.

Adgang til oplysninger indeholdt i ambulant kortet

Alle oplysninger på poliklinisk kort er lægehemmeligheder. dvs. deres offentliggørelse er ikke tilladt, herunder efter døden af ​​en person på grundlag af del 1, 2 artikel 13 i forbundslov af 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "På grundlag af beskyttelsen af ​​folkesundheden i Den Russiske Føderation". Faktisk at kontakte klinikken gælder også for lægelig fortrolighed. Del 4 i ovenstående artikel angiver de kategorier af personer, der er forsynet med oplysninger fra journaler uden patientens samtykke. Det skal understreges, at arbejdsgivere, advokater, notarer ikke har ret til at modtage disse oplysninger uden patientens samtykke. Læs mere om dette i en anden artikel i FACULTY OF MEDICAL LAW "Patientens ret til lægelig fortrolighed."

Patientens ret til at modtage oplysninger indeholdt i ambulant kortet

Del 4 i art. 22 i forbundslov dateret 21.11.2011 nummer 323-FZ "På grundlag af den offentlige sundhed i Den Russiske Føderation" hedder det, at patienten eller dennes retlige repræsentant har ret til at gøre sig bekendt direkte med den medicinske dokumentation afspejler hans helbredstilstand, efter proceduren i den autoriserede føderale udøvende organ myndigheder og modtage på grundlag af sådanne dokumentationsråd fra andre fagfolk.

Patienten eller dennes juridiske repræsentant har ret til på grundlag af en skriftlig ansøgning at modtage lægehandlinger, der afspejler sundhedstilstanden, deres kopier og uddrag af lægehandlinger. Begrundelsen, proceduren og fristerne for indgivelse af lægehandlinger (deres kopier) og uddrag heraf er oprettet af det autoriserede føderale organ (del 5 i artikel 22 i forbundslov nr. 323 "På grundlag af beskyttelse af folkesundheden i Den Russiske Føderation"). Den foreskrevne procedure for levering af medicinsk dokumentation til patienten er endnu ikke godkendt. Loven har ikke fastslået begrundelserne for afslag eller ikke at give patienten lægelige dokumenter. Således er den medicinske organisation forpligtet til at give patienten eller hans juridiske repræsentant lægelige dokumenter til revision. I en skriftlig erklæring er patienten ikke forpligtet til at forklare formålet, for hvilket han skal indhente lægehandlinger. Opladning til kopiering af journaler er ikke fastsat ved lov, en ansøgning om udstedelse af dokumenter skal være registreret i registret over indkomne dokumenter samt kopier af dokumenter, som ansøgeren har modtaget i registret over udgående dokumenter. Hidtil er proceduren for at få det originale ambulant kort ikke angivet.

I lov er den juridiske repræsentant for en patient, der er blevet erklæret lovligt uegnet i retten (som følge af en psykisk lidelse) hans værge; anerkendt som delvist i stand til - hans administrator (artikel 29, 30 i den civile lov om den russiske føderation). De juridiske repræsentanter for mindre patienter er deres forældre, værger, plejere. Andre personer kan få lægejournaler på grundlag af patientens fuldmagt. Baseret på princippet om rationalitet bør udtrykket være op til 10 dage i analogi med lovens gyldighedsperiode for at imødekomme individuelle forbrugerkrav. Overtrædelse af patientens ret i form af ulovligt afslag eller manglende levering af lægehandlinger til patienten kan medføre ikke alene administrative, men også strafferetlige ansvar for tjenestemænd. Artikel 5.39 i Den Russiske Føderations kodeks for administrative lovovertrædelser giver ansvar for ulovligt afslag på at pålægge borgerne dokumenter, materialer, der berører hans rettigheder og interesser eller forsinket levering af sådanne dokumenter, materialer i form af en bøde. Det kan også være et spørgsmål og om strafansvar i henhold til artikel 140 i straffeloven for ulovlig afvisning af en tjenestemand til at give behørigt indsamlede dokumenter og materialer direkte berører borgernes rettigheder og friheder, eller levering af ufuldstændige eller falske oplysninger, hvis disse handlinger har forårsaget skade borgernes rettigheder og legitime interesser

Anliggender

Da det er den primære medicinsk dokumentation, der bekræfter de fakta og begivenheder, der er vigtige ud fra et juridisk synspunkt, indeholder den nuværende lovgivning administrativt og strafferetligt ansvar i følgende tilfælde:

  • overtrædelse af reglerne for opbevaring, rekruttering, registrering eller brug af arkivdokumenter, bortset fra tilfælde, der er fastsat i artikel 13.25 i denne kodeks (artikel 13.20 i kodeksen for Den Russiske Føderation om administrative overtrædelser)
  • officiel forfalskning: Offentliggørelse af officielle oplysninger i de officielle dokumenter med urigtige oplysninger samt korrigering af de specificerede dokumenter og fordrejning af deres faktiske indhold, hvis disse handlinger blev begået uden for lejesoldat eller anden personlig interesse (i mangel af bevis for en forbrydelse, der er fastsat i paragraf 1 i artikel 292.1 Kode) (Den Russiske Føderations artikel 292 straffelov)
  • bortførelse, ødelæggelse, beskadigelse eller skjule af officielle dokumenter, frimærker eller sæler, begået uden for lejesoldat eller anden personlig interesse (del 1 i artikel 325 i Den Russiske Føderations straffelov)
  • forfalskning af bevismateriale i en sagen af ​​en person, der er involveret i sagen eller hans repræsentant (artikel 303 i Den Russiske Føderations straffelov).

Den ukorrekte udfyldning af et ambulant kort kan også kvalificeres af tilsynsmyndigheden i henhold til artikel 14.1 eller 19.20 i Den Russiske Føderations administrative kodeks som en krænkelse af licenskrav til gennemførelse af lægevirksomhed.

Afslutningsvis skal det understreges, at utilstrækkelig forvaltning af ambulatorisk kort normalt ikke tillader den medicinske organisation at bevise sin stilling i retten og vinde sagen. Og alligevel - holdbarheden på et ambulant kort er 5 år. Læs mere om opbevaring af lægejournaler og reglerne for dens ødelæggelse i vores anden artikel, "Retentionperioder for journaler."

Medicinsk post

Medicinsk kort - et medicinsk dokument, hvor de behandlende læger registrerer patientens sygehistorie og den behandling, der er foreskrevet for ham. En ambulant lægejournal er det vigtigste lægedokument for en patient, der gennemgår behandling og behandling i ambulant indstilling. Den er fyldt for hver patient ved den første ansøgning om lægehjælp på hospitaler. Den ambulante medicinsk post for borgere, der er berettiget til sociale ydelser, er mærket med bogstavet "L".

Medicinsk dokumentation er et sæt dokumenter, der er beregnet til registrering af resultaterne af medicinsk, diagnostisk, forebyggende, rehabiliterende, hygiejnisk og hygiejnisk og andre foranstaltninger. Det giver dig mulighed for at opsummere og analysere disse oplysninger. Medicinsk dokumentation er ansvarlig og rapportering, indehaveren er lægeinstitutioner. Derfor er læger af medicinske institutioner ansvarlige for ukorrekt forberedelse af relevante dokumenter.

indhold

I Rusland

Medicinsk kortrolle

Den korrekte styring af den medicinske historie har en stor uddannelsesmæssig værdi for lægen og styrker sin ansvarsfølelse.

Derudover tjener en lægepost som grundlag for en række retssager.

Ukorrekt påfyldning eller tab af lægejournaler kan føre til rimelige patientkrav. I tilfælde af uretfærdig holdning til officielle opgaver i nogle medicinske institutioner forekommer "tab af lægejournaler" (i tilfælde af dårlige kliniske resultater - at skjule medicinske fejl, fejl ved forskrivning (lægemidler, procedurer), ordinering af stoffer, der er uforenelige med allerede foreskrevne osv.).

Et af midlerne til at forbedre sikkerheden ved lægejournaler er indførelsen af ​​elektroniske journaler. På den ene side i det elektroniske dokument kan du spore kronologien for dens ændringer. På den anden side har medicinsk dokumentation udstedt i elektronisk form ingen lovlig kraft.

Ambulant medicinsk post

Det er lagt på hver registreret i en ambulant klinik. I klinikken (ambulante klinikker, konsultationer) er kort information om hvert besøg opført på patientens kort (med henblik på behandling, rutinemæssig kontrol osv.). Poliklinisk medicinsk kort er udfyldt i alle by- og landinstitutioner, der udfører ambulant adgang, og har en ensartet form udarbejdet af sundhedsministeriet (registreringsformular nr. 0.25 / y-04 [1]). Lignende former er godkendt til specialiserede agenturer. Formular N 025 / du blev ugyldig på grund af offentliggørelsen af ​​bekendtgørelsen fra USSR's sundhedsministerium af 31.12.1987 N 1338, som godkendte formular N 025 / у-87. Holdbarhed - 5 år. Sundhedsministeriets bekendtgørelse af 31. december 1987 nr. 1334 blev effektivt ugyldiggjort i forbindelse med offentliggørelsen af ​​bekendtgørelsen fra Den Russiske Føderations ministerium for sundhedsvæsen og social udvikling af 22. november 2004 nr. 255, som godkendte formularen N 025 / y-04 "Patientkort til ambulant patient" og instruktionerne til udfyldning heraf.


En ambulant lægeattest består af formularer til langsigtet information og formularer til operationel information.

  • Former for langsigtet information omfatter signalmærker, en rekord af opdaterede diagnoser, data om forebyggende undersøgelser og en liste over receptpligtige lægemidler. Disse formularer er fastgjort til kortets omslag.
  • Formularer til operationelle oplysninger indeholder formaliserede indsatser til registrering af patientens første besøg hos specialister samt indsatser til en patient med influenza, akut respiratorisk sygdom, ondt i halsen, til registrering af høring af institutlederen, en trinvis epicris for den medicinske høringskommission, en genopfyldning. Former for operationel information, udfyldt så langt patienten vender sig til specialister ved ambulant adgang og hjemme, limes til rygsøjlen på ambulantens medicinske kort.

Patientens medicinsk kort

Forberedt på hospitalet for hver ansøger, uanset formålet med indrejse og opholdstiden på hospitalet. Et lægekort af en patient, der tidligere har været i besiddelse af en medicinsk historie, og dens vigtigste ændringer er den primære lægedokumenteringsgruppe, der tager sigte på at registrere observationer af patientens tilstand i hele opholdstiden i en medicinsk institution, medicinske diagnostiske aktiviteter, objektive forskningsdata, aftaler og behandlingsresultater.

Kortets udformning udføres i en bestemt rækkefølge på en særlig samlet form (formular nr. 003 / y), der består af en titelside (omslag) og løse ark.

  • Den første del af kortet indeholder pas og statistiske data;
  • Den anden - patientens klager, anamnese af sygdommen og livets anamnese, undersøg data ved optagelse;
  • I den tredje sektion (den såkaldte dagbog) beskriver den behandlende læge (på løse blade) sygdommens udvikling, planen og resultaterne af yderligere undersøgelser, daglig observation af patienten, medicinske aftaler og konklusioner fra konsulenter.

Disse kort giver dig mulighed for at overvåge rigtigheden af ​​tilrettelæggelsen af ​​diagnose- og behandlingsprocessen, fremsætte anbefalinger til yderligere undersøgelse og behandling af patienten og opfølgning, få de nødvendige oplysninger til at etablere handicap samt udstede referencematerialer efter anmodning fra institutinstitutioner (domstol, anklagemyndighed, medicinsk-social ekspertise mv.).

Et medicinsk kort af en ambulant skal opbevares i et medicinsk arkiv i 25 år.

Ved udskrivning fra hospitalet modtager hver patient en udladningsepicris eller en overførselsepicris ved overførsel af patienten til en anden afdeling eller hospital.

Grundlæggende principper for opretholdelse af et ambulant medicinsk kort

  • beskrivelse af patientens tilstand, medicinske og diagnostiske foranstaltninger, behandlingsresultater og anden nødvendig information;
  • overholdelse af kronologisk begivenhed, der påvirker vedtagelsen af ​​kliniske og organisatoriske beslutninger
  • refleksion i lægejournaler om sociale, fysiske, fysiologiske og andre faktorer, der kan påvirke patienten og den patologiske proces
  • forståelse og overholdelse af den behandlende læge af de juridiske aspekter af deres aktiviteter, ansvar og betydning af medicinsk dokumentation
  • anbefalinger til patienten ved afslutningen af ​​undersøgelsen og afslutningen af ​​behandlingen.

Krav til udstedelse af ambulant medicinsk post

  • udfyld titelsiden på et lægekort i overensstemmelse med ordren fra Ruslands ministerium for sundhed og social udvikling dateret 22. november 2004 nr. 255;
  • for at afspejle patientens klager, sygdommens historie, resultaterne af en objektiv undersøgelse, den kliniske (verificerede) diagnose, de foreskrevne diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger, de nødvendige konsultationer samt alle oplysninger om patientens præhospitale observation (forebyggende lægeundersøgelser, resultater af opfølgningsovervågning, behandling ved akutmedicinsk station) assistance osv.);
  • identificere og registrere risikofaktorer, der kan forværre sværhedsgraden af ​​sygdommens forløb og påvirke resultatet heraf
  • anføre objektivt begrundede oplysninger for at sikre "beskyttelse" af medicinsk personale fra muligheden for klage eller retssag
  • fastsæt datoen for hver indgang
  • Hver post skal underskrives af en læge (med F.I.O.
  • Angiv eventuelle ændringer, tilføjelser, der angiver datoen for ændringerne og lægens underskrift
  • forhindre optegnelser, der ikke er relateret til levering af lægehjælp til denne patient
  • optegnelser i ambulant kortet bør være konsistente, logiske og tankevækkende;
  • rettidig henvise patienten til mødet i den medicinske kommission og medicinsk og social ekspertise;
  • læg særlig vægt på optegnelser, når der ydes akut lægehjælp og i komplekse diagnostiske tilfælde
  • underbygge den foreskrevne behandling af patientens præferencekategori
  • sørge for de privilegerede kategorier af patienters recept i 3 eksemplarer (den ene er limet til ambulant kortet). En ambulant medicinsk registrering består af langsigtede informationsark (klistret oven på kortet) og operationelle informationsark.

Primær medicinsk kort

Det primære lægekort er et dokument udarbejdet i henhold til resultaterne af medicinsk sortering i første fase af medicinsk evakuering. Det bliver sat på ofre, der har brug for yderligere evakuering, og for dem, der ikke behøver evakuering, og dem, der ikke har brug for lægehjælp i første fase af medicinsk evakuering, vil det ikke starte. Et afsluttet medicinsk kort erhverver juridisk betydning, da det bekræfter faktumet af offerets nederlag og giver ham ret til at blive evakueret bagtil.

Ambulant medicinsk post

En ambulant medicinsk post er et dokument, der udarbejdes for hver person, der anvender en medicinsk institution, den indeholder alle oplysninger om patientens helbred, data om diagnostiske procedurer og den udførte behandling. Fyldning af et medicinsk kort er klart reguleret ved lov, så en uagtsom holdning til en medarbejder i forhold til ledelsen kan føre til alvorlige konsekvenser. Denne artikel omhandler nogle problemer i forbindelse med arbejde med medicinske kort, nemlig reglerne for udstedelse til patienten.

Vedligeholdelse af patientens lægeattest

Der er en strengt reguleret form for at opretholde et patientkort nr. 025 / y. Den blev godkendt ved bekendtgørelse af sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation nr. 834-n af 12/15/2014. Dette dokument bemærker, at kortet er udfyldt korrekt, på russisk, uden brug af forkortelser. Der er situationer, hvor patienten skal tage til udlandet for behandling. I sådanne tilfælde er klinikken forpligtet til at forsyne patienten med en kopi eller et originalt ambulant kort med en medicinsk historie, men den medicinske institutions forpligtelse omfatter ikke oversættelsens tjeneste til et fremmedsprog, som skal forklares til patienten.

Proceduren for udstedelse og vedligeholdelse af patientens lægeattest omfatter bekræftelse af hver rekord ved underskrift af den læge, der gennemførte eksamen, undersøgelse mv. Noterede også muligheden for at skrive navne på foreskrevne lægemidler på latin.

Du kan være interesseret.

Udstedelse af et uddrag af et medicinsk kort: juridiske aspekter

På trods af eksistensen af ​​en godkendt form for et ambulant kort findes der ikke en sådan retsakt, som vil indeholde oplysninger om tidspunktet for udstedelse af ekstrakter fra et lægekort. Sådanne ekstrakter anvendes ofte til hurtig udveksling af information mellem den behandlende læge og hospitalet.

Lad os henvende os til et andet dokument, bekendtgørelse fra sundhedsministeriet i USSR nr. 24-14 / 70-83 af 06/20/1983. Her er det sagt om de tilfælde, hvor udledning nr. 027 / y er lavet (når den sendes til sygehus, når patienten er afladet eller døde), men igen er der ingen klar formulering om tidspunktet og reglerne for udstedelse.

På trods af at der i øjeblikket ikke findes lovlige handlinger, der begrænser medicinske institutioner med hensyn til udstedelse af ekstrakter eller regulerer proceduren for indgivelse af dem, er klinikken forpligtet til at acceptere en skriftlig erklæring fra patienten om hans medicinske dokumenter, uddrag eller kopier af ham eller hans juridiske repræsentant (ifølge del 5 i artikel 22 i forbundslov "om sundhedsbeskyttelse"). En sådan procedure er foreskrevet i § 18 i forordningerne "om tilrettelæggelse af specialiseret og højteknologisk bistand" (godkendt ved bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations ministerium nr. 796-n af 2. december 2014). For at være mere præcis er det her angivet, at tilvejebringelsen af ​​et tilsvarende uddrag fra medicinsk kort til patienten eller hans juridiske repræsentant er obligatorisk ved påvisning af behovet for at yde faglig bistand.

Det skal bemærkes, at selv i juridiske dokumenter vedrørende levering af palliativ lægehjælp til både voksne og børn er der ingen frister for indsendelse af ekstrakter (ordrer fra sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation nr. 187-n dateret 04.14.2015 og nr. 193-n dateret 04.14.2015). Her er kun deres form stavet ud: Tilstedeværelsen af ​​en diagnose, resultaterne af forskellige undersøgelser, anbefalinger for behandling og levering af anden medicinsk hjælp.

Sådan bestemmes datoen for udstedelse af medicinsk udledning fra ambulant kort

Da der i alle ovennævnte retsakter ikke er nogen tydelig angivelse af tidspunktet for udstedelse af medicinsk udledning fra et ambulant kort, ville det være mere korrekt at fokusere på ventetiden for lægehjælp. Således er der ifølge den føderale lov om sundhedsbeskyttelse i Den Russiske Føderation eksempelvis vist en akut lægehjælp til en patient i en nødsituation. Når du kalder en ambulance derhjemme, skal patienten blive hjulpet inden for to timer fra behandlingstiden.

Du kan også henvise til borgerloven "om forpligtelsen" i stk. 2 i art. Hvoraf 314 hedder, at hvis forpligtelsen ikke er fastsat frist, og der ikke er nogen betingelser for at bestemme dette begreb, skal det som standard være opfyldt inden for syv dage fra datoen for anmodningen om fuldbyrdelse. Styret af denne retsakt er kun mulig, hvis der ikke er andre specifikke angivelser af en tidsramme.

Sammenfattende kan vi sige, at når du laver en lægeerklæring fra et ambulant kort, skal du først og fremmest være opmærksom på fristerne for at yde medicinsk hjælp, men at udføre proceduren for udstedelse senest syv dage efter datoen for den officielle appel. Hvis patienten har brug for et ekstrakt, ikke til direkte lægehjælp, så vælges registreringsperioden med klinikpersonalet:

  1. i henhold til borgerloven "På forpligtelsen" og stk. 2. Art. 314 i syv dage
  2. i henhold til forbundslov "om proceduren for overvejelser om borgernes anbringender" inden for tredive dage fra ansøgningstidspunktet.

Men når man træffer en beslutning, skal man huske på, at vurderingen af ​​kvaliteten af ​​lægehjælp indeholder en klausul om registrering af patientresultater med et uddrag fra medicinsk historie. Derfor kan en for lang periode med at udlevere et medicinsk ekstrakt fra et ambulant kort påvirke den overordnede kvalitetsfaktor.

Forrige Artikel

Hepatitis C