Kronisk autoimmun hepatitis

Kostvaner

Kronisk autoimmun hepatitis - en progressiv kronisk leversygdom, som er karakteriseret ved nekrose af leverceller (hepatocytter), inflammation og fibrose af hepatisk parenchym med den gradvise udvikling af cirrose og leversvigt, alvorlige immunlidelser, og også har udtrykt ekstrahepatiske manifestationer og en høj grad af aktivitet af processen. I den medicinske litteratur beskrives den under forskellige navne: aktiv juvenil cirrose, lupoid hepatitis, subakut hepatitis, subakut hepatisk nekrose etc.

På den autoimmune oprindelse af hepatitis indikerer tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer og udtalte ekstrahepatiske manifestationer. Men disse tegn observeres ikke altid, og derfor er i alle tilfælde af hepatitis, når virusinfektion, arvelige sygdomme, metaboliske sygdomme og virkningen af ​​hepatotoksiske stoffer udelukket, idiopatisk hepatitis diagnosticeres. Årsagen til disse hepatitis er ofte uklar (mange af dem har sandsynligvis en autoimmun natur). Kvinder udvikler autoimmun hepatitis 8 gange oftere end mænd. Sygdommen forekommer hovedsageligt hos piger og unge kvinder i alderen 15-35 år.

ætiologi

Etiologien af ​​sygdommen er ikke klar. Sandsynligvis har patienter en arvelig disposition for autoimmune sygdomme, og selektiv leverskade er forbundet med virkningen af ​​eksterne faktorer (forskellige hepatotoksiske stoffer eller vira). Der er tilfælde af udvikling af kronisk autoimmun hepatitis efter akut viral hepatitis A eller akut viral hepatitis B.

Den autoimmune karakter af sygdommen er bekræftet af:

  • forekomsten af ​​CD8-lymfocytter og plasmaceller i det inflammatoriske infiltrat;
  • Tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer (antinuclear, antithyroid, til glatte muskler og andre autoantigener);
  • høj forekomst i patienter og deres slægtninge til andre autoimmune sygdomme (for eksempel kronisk lymfatisk thyroiditis, rheumatoid arthritis, autoimmun hæmolytisk anæmi, ulcerativ colitis, kronisk glomerulonephritis, insulinafhængig diabetes mellitus, Sjogrens syndrom);
  • påvisning hos patienter med HLA-haplotyper forbundet med autoimmune sygdomme (for eksempel HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 og HLA-DRw4);
  • effektiviteten af ​​terapi med glucocorticoider og immunosuppressive midler.

patogenese

Sygdommen er forbundet med primære sygdomme i immunsystemet, som manifesteres ved syntesen af ​​antinucleære antistoffer, antistoffer rettet mod glatte muskler (især til actin), til forskellige komponenter i levermembranerne og til opløselige leverantigener. Ud over genetiske faktorer er udløsersrolle af hepatotropiske vira eller hepatotoksiske stoffer ofte vigtige for forekomsten af ​​sygdommen.

Virkningen på hepatocytter af immunlymfocytter som en manifestation af antistofafhængig cytotoksicitet spiller en væsentlig rolle i patogenesen af ​​leverskade. Separate provokerende faktorer, genetiske mekanismer og detaljer af patogenese forstås ikke godt. Primære lidelser i immunsystemet i autoimmun hepatitis bestemme den generaliserede sygdommens art og tilstedeværelsen af ​​en række ekstrahepatiske manifestationer, der kan ligne systemisk lupus erythematosus (deraf det gamle navn - "lupoid hepatitis").

Påvisning af autoantistoffer rejser interessante spørgsmål om patogenesen af ​​autoimmun hepatitis. Patienter beskrevet antinukleære antistof, anti-glat muskulatur (antistof til actin) antistof mikrosomal antigener levermikrosomale renale antigener, antistoffer mod opløselige hepatisk antigen og antistof til receptorer asialoglikoproteidov ( "hepatisk lectin") og antistof til den anden membran proteiner af hepatocytter. Nogle af disse antistoffer er af diagnostisk værdi, men deres rolle i patogenesen af ​​sygdommen er uklar.

Ekstrahepatiske manifestationer (artralgi, arthritis, hud allergisk vaskulitis og glomerulonephritis) på grund af forringet humoral immunitet - tilsyneladende, er aflejringen af ​​cirkulerende immunkomplekser i karvæggene efterfulgt af komplementaktivering, hvilket fører til inflammation og vævsskade. Hvis virale hepatitiscirkulerende immunkomplekser indeholder antigener af vira, er arten af ​​cirkulerende immunkomplekser i kronisk autoimmun hepatitis ikke blevet etableret.

Afhængig af forekomsten af ​​forskellige autoantistoffer adskilles tre typer af autoimmun hepatitis:

  • I type I detekteres antinucleære antistoffer og udtalt hyperglobulinæmi. Det forekommer hos unge kvinder og ligner systemisk lupus erythematosus.
  • I type II detekteres antistoffer mod mikrosomale antigener i lever og nyrer (anti-LKM1) i fravær af antinucleære antistoffer. Det findes ofte hos børn og er mest almindeligt i Middelhavet. Nogle forfattere identificerer 2 varianter af kronisk autoimmun hepatitis type II: - Type IIa (faktisk autoimmun) forekommer oftere hos unge indbyggere i Vesteuropa og Det Forenede Kongerige; den er karakteriseret ved hyperglobulinæmi, høj anti-LKM1 titer og forbedring i glucocorticoidbehandling; - type IIb er forbundet med hepatitis C og er mere almindelig hos ældre indbyggere i Middelhavet; hans niveau af globuliner er normalt, titeren af ​​anti-LKM1 er lav, og interferon alfa anvendes med held til behandling.
  • I type III findes der ingen antinucleære antistoffer og anti-LKM1, men antistoffer mod et opløseligt hepatant antigen findes. Kvinder er som regel syge, og det kliniske billede er det samme som i kronisk autoimmun type I hepatitis.

morfologi

En af de vigtigste morfologiske træk ved kronisk autoimmun hepatitis er portal- og periportal infiltration med involvering af parenkymale celler i processen. På det tidlige stadium af sygdommen opdages et stort antal plasmaceller, i portalfeltene - fibroblaster og fibrocytter er grænsepatternes integritet overtrådt.

Fokal nekrose af hepatocytter og dystrofiske forandringer findes relativt ofte, hvis sværhedsgrad kan variere selv inden for en lobule. I de fleste tilfælde er der en krænkelse af leverens lobulære struktur med overdreven fibrogenese og dannelse af levercirrhose. Måske dannelsen af ​​makronodulær og mikronodulær cirrose.

Ifølge de fleste forfattere har cirrhose normalt funktionerne i makronodulære og er ofte dannet på baggrund af den udampede aktivitet af den inflammatoriske proces. Ændringer i hepatocytter er repræsenteret ved hydropic, mindre ofte feddystrofi. Periportale hepatocytter kan danne kirtelkirtler (kirtler), såkaldte rosettes.

symptomer

De rigeste kliniske symptomer og alvorlige sygdomsforløb er karakteristiske for autoimmun hepatitis. Der er i forskellige kombinationer udtalt dyspeptiske, asteno-vegetative syndrom samt manifestationer af "lille leverinsufficiens", kolestase er mulig.

Indledende kliniske manifestationer kan ikke skelnes fra dem i kronisk viral hepatitis: svaghed, dyspeptiske lidelser, smerter i den rigtige hypochondrium. Intenst gulsot udvikler sig hurtigt hos alle patienter. Hos nogle patienter tidligt i sygdomsforløbet afslørede ekstrahepatiske symptomer: feber, smerter i knogler og led, hæmoragisk udslæt på huden af ​​ben og fødder, takykardi, øget ESR til 45-55 mm / time - som undertiden tjene som begrundelse for fejldiagnose systemisk lupus erythematosus reumatisme, myocarditis, thyrotoksicose.

Fremgangen af ​​hepatitis ledsages af en stigning i sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og er karakteriseret ved progressiv gulsot; feber når 38-39 ° C og kombineret med en stigning i ESR op til 60 mm / time; ledsmerter; tilbagevendende purpura, manifesteret af hæmoragisk udslæt; nodulær erythem osv.

Kronisk autoimmun hepatitis er en systemisk sygdom. Alle patienter diagnosticeret med endokrine lidelser: amenorré, hirsutisme, acne og strækmærker på huden - nederlag serøse membraner og indre organer: lungehindebetændelse, myocarditis, colitis ulcerosa, glomerulonephritis, iridocyclitis, læsioner i skjoldbruskkirtlen. Blodpatologiske forandringer er karakteristiske: hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, - generaliseret lymfadenopati. Nogle patienter udvikler lunge- og neurologiske lidelser med episoder med "mindre" leversvigt. Hepatisk encefalopati udvikler sig kun i terminalfasen.

Hos alle patienter observeres en stigning i niveauet af bilirubin (op til 80-160 μmol / l), aminotransferaser og forstyrrelser i proteinmetabolisme. Hypergammaglobulinæmi når 35-45%. Samtidig påvises hypoalbuminæmi under 40% og nedsætter retentionen af ​​bromsulfalein. Trombocytopeni og leukopeni udvikler sig i de sene stadier af sygdommen. Hos 50% af patienterne findes LE-celler, antinuclearfaktor, vævsantistoffer mod glatte muskler, maveslimhinde, hepatiske tubulaceller og leverparenchyma.

kursus

Autoimmun kronisk hepatitis karakteriseres ofte af et løbende tilbagefaldskursus, hurtig dannelse af cirrose og udvikling af leversvigt. Forværringer forekommer hyppigt og ledsages af gulsot, feber, hepatomegali, hæmoragisk syndrom osv. Klinisk remission ledsages ikke af normalisering af biokemiske parametre. Gentagne forværringer forekommer med mindre alvorlige symptomer. Hos nogle patienter kan der forekomme tegn på andre autoimmune læsioner i leveren, primær galde cirrhose og (eller) primær skleroserende cholangitis, hvilket giver anledning til at inkludere sådanne patienter i gruppen af ​​personer, der lider af kryds (overlaps) syndrom.

Svage sygdomsformer, når kun nekrose forstærkes, detekteres under biopsi, men der er ingen bronekrose, de bliver sjældent til levercirrhose; Spontane remissioner, der skifter med eksacerbationer, kan forekomme. I alvorlige tilfælde (ca. 20%), når aminotransferaseaktivitet mere end 10 gange højere end normalt, en markant hyperglobulinæmi som påvist ved biopsi broer og multilobular cirrhose, nekrose og tegn, til 40% af ubehandlede patienter dør inden for 6 måneder.

De mest ugunstige prognostiske tegn er påvisning af multilobulær nekrose i de tidlige stadier af sygdommen og hyperbilirubinæmi, som fortsætter i 2 uger eller mere fra starten af ​​behandlingen. Årsagerne til døden er leverinsufficiens, lever koma, andre komplikationer af levercirrhose (for eksempel blødning fra åreknuder) og infektioner. På baggrund af cirrose kan udvikles hepatocellulært carcinom.

diagnostik

Laboratorieundersøgelser. Laboratorie manifestationer af cytolytiske og mesenchymale-inflammatoriske, mindre ofte kolestatiske syndromer bestemmes i forskellige kombinationer. For autoimmun hepatitis typisk markante stigning i gammaglobulin og IgM, samt forskellige ELISA detektionsantistoffer: anti-nukleare og rettet mod den glatte muskulatur, det opløselige antigen lever-, nyre- og mikrosomale fraktion. Hos mange patienter med autoimmun hepatitis findes LE celler og antinuclear faktor i en lav titer.

Instrumentdiagnostik. Anvend ultralyd (US), computertomografi, scintigrafi. En leverbiopsi er nødvendig for at bestemme sværhedsgraden og arten af ​​morfologiske forandringer.

Diagnosen. Ledende kliniske syndrom udmærker sig, ekstrahepatiske manifestationer af sygdommen er indikeret og om nødvendigt graden af ​​Child-Pugh-hepatocellulær dysfunktion.

Et eksempel på en diagnose: Kronisk autoimmun hepatitis med overvejende cytolytiske og mesenkymale inflammatoriske syndromer, akut fase, immune thyroiditis, polyarthralgi.

Differentialdiagnose af kronisk viral hepatitis og autoimmun hepatitis, er levercirrhose udført med bindevævssygdomme - rheumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosus, de kliniske manifestationer af hvilke (artritis, artralgi, lungehinden læsioner, lever og nyrer) kan være en årsag til fejlagtig diagnose.

  • Reumatoid arthritis, i modsætning til kronisk viral hepatitis, er en kronisk systemisk symmetrisk læsion af leddene med reumatoid faktor i blodet. Ved rheumatoid arthritis afsløre bilateral symmetrisk tab af grundleddet, mellemleddet, metatarsophalangeale, og andre. Steg med periartikulær osteoporose, ledeffusion i tre områder, erosion og knogle afkalkning. Ekstraartikulære manifestationer er mulige: rheumatoid knudepunkter på huden, myokarditis, exudativ pleurisy. Leverfunktionen er normalt normal.
  • Systemisk lupus erythematosus er en kronisk systemisk sygdom med ukendt ætiologi, der er kendetegnet ved hudændringer: erytem på kinderne og i ryggen af ​​næsen (sommerfuglen), foci af discoid erytem. Mange patienter udvikler fokale eller diffuse ændringer i centralnervesystemet: depression, psykose, hemiparese osv. - hjerte læsioner: myokarditis og perikarditis - og nyrer: brændvidde og diffus nefritis. Hypokromisk anæmi, leukocytose, øget ESR, LE-test, antinucleære antistoffer detekteres i blodet.
  • Levercirrhose er resultatet af kronisk viral hepatitis og er kendetegnet ved en overtrædelse af den lobulære struktur med dannelsen af ​​pseudo-lobuler. Det kliniske billede af sygdommen, i modsætning til viral hepatitis, manifesterer syndromer af portalhypertension, parenkymisk insufficiens og hypersplenisme.
  • Primær galde cirrhose udvikler sig med langvarig afbrydelse af udstrømningen af ​​galde fra leveren gennem ekskretionssystemet modificeret ved granulomatøs inflammatorisk proces, som påvirker de interlobulære galdekanaler. Modsætning hepatitis førende biliær cirrhose kliniske symptomer er kløe, smerter i lemmerne under de senere stadier af osteomalaci og osteoporose, med knoglefrakturer som følge af hypovitaminose D, xanthomatosis palmer, balder, ben. Sygdommen fører til leversvigt eller blødning, som er hovedårsagen til døden hos patienterne.
  • I nogle tilfælde skal kronisk viral hepatitis differentieres fra godartet hyperbilirubinæmi: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother syndrom, hvis manifestationer er beskrevet ovenfor.

behandling

Patogenetisk behandling af autoimmun hepatitis er den kombinerede anvendelse af prednison og azathioprin. Basis for behandling er glukokortikoider. Kontrollerede kliniske forsøg viste, at ved udnævnelsen af ​​glucocorticoider hos 80% af patienterne forbedres tilstands- og laboratorieparametrene, de morfologiske forandringer i leveren reduceres; Desuden øges overlevelsesraten. Desværre kan behandling ikke forhindre udvikling af cirrose.

Det valgte lægemiddel til behandling af patienter med kronisk autoimmun hepatitis er prednison (en prednisonmetabolit dannet i leveren), som har et bredt spektrum af handlinger, som påvirker alle typer metabolisme og giver en udbredt antiinflammatorisk effekt. Faldet i hepatitis aktivitet under påvirkning af prednisolon skyldes direkte immunosuppressiv og antiproliferativ, antiallergisk og antiexudativ virkning.

I stedet for prednisolon kan du ordinere prednison, hvilket ikke er mindre effektivt. Du kan starte med en dosis på 20 mg / dag, men i USA starter du normalt med 60 mg / dag og reducerer dosis gradvist til vedligeholdelse - i løbet af måneden - 20 mg / dag. Med samme succes kan du anvende en halv dosis prednison (30 mg / dag) i kombination med azathioprin i en dosis på 50 mg / dag; dosen af ​​prednison i løbet af måneden reduceres gradvist til 10 mg / dag. Ved anvendelse af denne ordning i 18 måneder reduceres hyppigheden af ​​alvorlige livstruende bivirkninger af glucocorticoider fra 66 til 20% og derunder.

Azathioprin har en immunosuppressiv og cytostatisk virkning, undertrykker den aktivt proliferative klon af immunokompetente celler og eliminerer specifikke inflammatoriske celler. Kriterier for udpegelse af immunosuppressiv terapi er kliniske kriterier (alvorlig for hepatitis med gulsot og alvorlige systemiske manifestationer), biokemiske kriterier (øget aktivitet af aminotransferaser mere end 5 gange og niveauet af gamma globuliner over 30%), immunologiske kriterier (forøget IgG indhold over 2000 mg / 100 ml, høje titere af antistoffer til glatte muskler), morfologiske kriterier (tilstedeværelse af brodannende eller multiforme nekrose).

Der er to ordninger til immunsuppressiv behandling af autoimmun hepatitis.

Den første ordning. Den første daglige dosis prednison er 30-40 mg, varigheden er 4-10 uger efterfulgt af en gradvis reduktion på 2,5 mg om ugen til en vedligeholdelsesdosis på 10-15 mg dagligt. Dosisreduktionen udføres under kontrol af biokemiske aktivitetsparametre. Hvis der ved en lavere dosis udvikles et tilbagefald af sygdommen, øges dosis. Støttende hormonbehandling bør udføres i lang tid (fra 6 måneder til 2 og nogle gange 4 år), indtil fuld klinisk, laboratorie- og histologisk remission er opnået. Bivirkninger af prednisolon og andre glucocorticoider med langvarig behandling manifesteres ved ulceration i mave-tarmkanalen, steroiddiabetes, osteoporose, Cushing-syndrom osv. Der er ingen absolutte kontraindikationer for anvendelsen af ​​prednisolon ved kronisk autoimmun hepatitis. Relative kontraindikationer kan være mavesår og duodenalsår, alvorlig hypertension, diabetes, kronisk nyresvigt.

Den anden ordning. Fra begyndelsen af ​​hepatitisbehandling ordineres prednison i en dosis på 15-25 mg / dag og azathioprin i en dosis på 50-100 mg. Azathioprin kan ordineres fra det øjeblik dosen af ​​prednison reduceres. Hovedformålet med kombinationsbehandling er at forebygge bivirkninger af prednison. Vedligeholdelsesdosis af prednison er 10 mg, azathioprin - 50 mg. Varigheden af ​​behandlingen er den samme som med prednison alene.
Bivirkninger:

  • Fra siden af ​​hæmatopoietisk system er udvikling af leukopeni, trombocytopeni, anæmi mulig; megaloblastisk erythrocytose og makrocytose; i sjældne tilfælde - hæmolytisk anæmi.
  • Fra fordøjelsessystemet er kvalme, opkastning, anoreksi, kolestatisk hepatitis, pancreatitis mulig.
  • Nogle patienter udvikler allergiske reaktioner: artralgi, hududslæt, myalgi, medicin. Imidlertid reducerer kombinationen af ​​azathioprin med prednison den toksiske virkning af azathioprin.

Monoterapi med azathioprin og at tage glukokortikoider hver anden dag er ineffektivt!

Behandlingen hjælper patienter med alvorlig kronisk autoimmun hepatitis. I et mildt og asymptomatisk forløb er det ikke vist, og behovet for at behandle milde former for kronisk aktiv hepatitis er ikke blevet fastslået. Efter få dage eller uger af behandling forsvinder træthed og utilpashed, appetit forbedrer, gulsot falder. Det tager uger eller måneder at forbedre biokemiske parametre (lavere bilirubin og globuliner og øge serumalbumin). Aminotransferaseaktiviteten falder hurtigt, men det er ikke indikativ for forbedring. Ændringer i det histologiske billede (reduktion af infiltration og nekrose af hepatocytter) ses endnu senere efter 6-24 måneder.

Mange eksperter anbefaler ikke at ty til gentagne leverbiopsier for at bestemme effektiviteten af ​​behandlingen og valget af yderligere behandlingstaktik, der kun er baseret på laboratorieundersøgelser (bestemmelse af aminotransferasernes aktivitet), men det skal huskes, at sådanne resultater skal fortolkes med forsigtighed.

Varigheden af ​​behandlingen skal være mindst 12-18 måneder. Selv med en signifikant forbedring i det histologiske billede, når der kun er tegn på mild hepatitis forbliver, forekommer der et tilbagefald hos 50% af patienterne efter afbrydelsen af ​​behandlingen. Derfor er i de fleste tilfælde ordineret med vedvarende vedligeholdelsesbehandling med prednison / prednison eller azathioprin.

Det er muligt at inkludere hepatoprotektorer og multienzyme pancreaspræparater - creon, mezim-forte, festal osv. I det generelle kompleks af behandling. 1 kapsel 3 gange daglig før måltider i 2 uger kvartalsvis. Effektiviteten af ​​ursofalk til at bremse procesens progression er vist.

Med ineffektiviteten af ​​behandlingen og udviklingen af ​​cirrose med livstruende komplikationer er levertransplantation det eneste middel, tilbagevenden af ​​kronisk autoimmun hepatitis i posttransplantationsperioden er ikke beskrevet.

outlook

Prognosen for kronisk autoimmun hepatitis er mere alvorlig end for patienter med kronisk viral hepatitis. Sygdommen udvikler sig hurtigt, levercirrhose dannes, og mange patienter dør med symptomer på leversvigt 1-8 år efter sygdommens begyndelse.

Den største dødelighed er i den tidlige mest aktive periode af sygdommen, især ved vedvarende kolestase med ascites, episoder af lever koma. Alle patienter, der overlevede en kritisk periode, udvikler levercirrhose. Den gennemsnitlige forventede levetid er 10 år. I nogle tilfælde er det muligt at opnå en mere stabil remission, og derefter er prognosen gunstigere.

Autoimmun hepatitis

Hepatitis (inflammation) i leveren af ​​autoimmun etiologi blev først beskrevet i 1951 i en gruppe af unge kvinder. På det tidspunkt blev dets hovedtræk betragtet som et højt niveau af gamma globuliner og et godt respons på terapi med adrenokortikotrop hormon.

Moderne synspunkter om autoimmun hepatitis er vokset betydeligt takket være offentliggørelsen af ​​immunologiens hemmeligheder. Den uforklarlige årsag til sygdommen, der fører til produktion af antistoffer i serum, forbliver imidlertid uklar.

Sygdommen er karakteriseret ved et kronisk forløb med perioder med eksacerbationer og en betydelig risiko for overgang til levercirrhose. Det er endnu ikke muligt at helbrede det, men kombinationen af ​​cytostatika og steroidhormoner forlænger patienternes liv.

prævalens

Autoimmun hepatitis er en sjælden sygdom. I europæiske lande registreres 16-18 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Ifølge data fra 2015, når det i nogle lande 25. Kvinder bliver syge 3 gange oftere end mænd (nogle forfattere tror det 8 gange). For nylig er sygdommens vækst blevet registreret hos både mænd og kvinder.

Statistikkerne fandt to "peak" maksimale detekterbarhed:

  • blandt unge 20-30 år;
  • tættere på alder 50-70 år.

Undersøgelser viser, at autoimmun hepatitis i Europa og Nordamerika tegner sig for en femtedel af al kronisk hepatitis, og i Japan vokser den til 85%. Måske skyldes dette et højere niveau af diagnose.

Hvordan ændrer levervæv?

Histologisk analyse bestemmer forekomsten af ​​betændelse i leveren og områder af nekrose omkring venerne (periportal). Billedet af hepatitis er udtrykt ved brodannede nekrose af leveren parenchyma, en stor ophobning af plasmaceller i infiltratene. Lymfocytter kan danne follikler i portalbanerne, og de omkringliggende leverceller bliver til kirtelstrukturer.

Lymfocytisk infiltration er placeret i midten af ​​loberne. Inflammation strækker sig til gallekanalerne og kolangiolerne i portalkanalen, selv om septal og interlobulære passager ikke ændrer sig. I hepatocytter opdages fedtholdig og hydropisk dystrofi, cellerne fyldes med fede inklusioner og vakuoler med væske.

Hvad er de svækkede immunresponser på hepatitis?

Undersøgelser af immunologer afslørede, at slutresultatet af immune omlejringer er et kraftigt fald i immunoreguleringsprocesser ved niveauet af vævslymfocytter. Som et resultat vises anti-nukleare antistoffer til glatte muskelceller, lipoproteiner, i blodet. Ofte opdages overtrædelser svarende til systemiske ændringer i lupus erythematosus (LE-fænomen). Derfor kaldes sygdommen også "lupoid hepatitis."

Mange humane antigener er involveret i reaktionen med antistoffer. De er udpeget af brev og numeriske immunologer. Navne kan kun betyde noget for specialister:

Det antages, at den oprindelige årsag til den autoimmune proces kan være yderligere faktorer-vira:

  • hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr virus;
  • herpes simplex (HHV-6 og HSV-1).

Symptomer på autoimmun hepatitis

I halvdelen af ​​tilfældene forekommer de første symptomer på en autoimmun sygdom mellem 12 og 30 år. Den anden "top" ses hos kvinder efter etableringen af ​​menopausale overgangsalder. Den tredje del er kendetegnet ved et akut kursus og umuligheden at skelne fra andre akutte former for hepatitis i de første 3 måneder. I 2/3 af tilfældene har sygdommen en gradvis udvikling.

  • stigende vægt i hypokondrium til højre;
  • svaghed og træthed
  • 30% af de unge kvinder stopper menstruation
  • mulig gulning af huden og sclera;
  • forstørret lever og milt.

Karakteristiske tegn på leverskade kombination med immunlidelser udtrykt i følgende: hududslæt, kløe, colitis ulcerosa med smerte og nedsat afføring progressiv thyroiditis (betændelse i skjoldbruskkirtlen), mavesår.

Pathognomonsymptomer på en allergisk karakter af hepatitis er fraværende, derfor under diagnosen er det nødvendigt at udelukke:

  • viral hepatitis;
  • Wilson-Konovalov sygdom;
  • Andre alkoholiske og ikke-alkoholiske læsioner i leveren (lægemiddel hepatitis, hæmokromatose, feddystrofi);
  • patologi af leverenvæv, hvor den autoimmune mekanisme finder sted (biliær primær cirrose, skleroserende cholangitis).

Begyndelsen af ​​autoimmun hepatitis hos børn ledsages af det mest aggressive kliniske kursus og tidlige cirrose. Allerede på diagnosestadiet i halvdelen af ​​tilfældene har børn dannet levercirrhose.

Hvilke analyser bruges til at bedømme sandsynlig patologi?

I analysen af ​​bloddetekteringen:

  • hypergammaglobulinæmi med et fald i andelen af ​​albumin;
  • en forøgelse af aktiviteten af ​​transferase med 5-8 gange;
  • positiv serologisk test for LE celler
  • væv og antinucleære antistoffer mod væv i skjoldbruskkirtlen, maveslimhinde, nyrer, glatte muskler.

Typer af autoimmun hepatitis

Afhængigt af de serologiske reaktioner identificeres autoantistoffer, der er tre typer af sygdomme. Det viste sig, at de er forskellige i kurset, prognose for reaktionen på terapeutiske foranstaltninger og valget af den optimale behandling af autoimmun hepatitis.

Type I hedder "anti-ANA positiv, anti-SMA." Antinukleære antistoffer (ANA) eller anti-glat muskel (SMA) påvises hos 80% af patienterne, mere end halvdelen af ​​tilfældene er positive for cytoplasmatiske antineutrofile p-type autoantistoffer (рANCA). Det påvirker alder. Ofte - 12-20 år og kvinder i overgangsalderen.

For 45% af patienterne vil sygdommen i 3 år uden medicinsk indblanding resultere i cirrose. Tidlig behandling giver dig mulighed for at opnå et godt svar på kortikosteroidbehandling. Hos 20% af patienterne fortsætter forlænget remission selv ved afskaffelse af immunstøttende behandling.

Type II - kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod cellemikrosomer af hepatocytter og nyrer, der kaldes "anti-LKM-1 positive." De findes hos 15% af patienterne, oftere i barndommen. Det kan kombineres i kombination med et specifikt leverantigen. Adrift er mere aggressiv.

Cirrose under den treårige observation udvikler sig 2 gange oftere end med den første type. Mere resistent over for medicin. Afskaffelsen af ​​stoffer ledsages af en ny forværring af processen.

Type III - "anti-SLA-positiv" til leveropløseligt antigen og til leversygdom "anti-LP". Kliniske tegn ligner viral hepatitis, hepatisk galde cirrhose, skleroserende cholangitis. Giver tværs serologiske reaktioner.

Hvorfor forekommer krydsreaktioner?

Forskellen i typer tyder på, at den skal anvendes til diagnosticering af autoimmun hepatitis. Her er krydsreaktioner alvorligt forstyrrende. De er typiske for forskellige syndromer, der involverer immunmekanismer. Essensen af ​​reaktionerne er en ændring i den stabile forbindelse af visse antigener og autoantistoffer, fremkomsten af ​​nye yderligere reaktioner på andre stimuli.

De forklares af en særlig genetisk disposition og fremkomsten af ​​en uafhængig sygdom, som endnu ikke er blevet undersøgt. For autoimmun hepatitis frembyder tværreaktioner alvorlige vanskeligheder ved differentialdiagnose med:

  • viral hepatitis;
  • hepatisk galde cirrhose;
  • skleroserende cholangitis;
  • kryptogen hepatitis.

I praksis er der tilfælde af overgang af hepatitis til scleroserende cholangitis efter nogle år. Korssyndrom med gallær hepatitis er mere almindelig hos voksne patienter og med cholangitis hos børn.

Hvordan vurderes forbindelsen med kronisk hepatitis C?

Det er kendt, at forløb af kronisk viral hepatitis C er karakteriseret ved udtalte autoallergiske tegn. På grund af dette insisterer nogle forskere på hans identitet med autoimmun hepatitis. Derudover lægges der vægt på associering af viral hepatitis C med forskellige ekstrahepatiske immunsignaler (hos 23% af patienterne). Mekanismerne i denne forening er stadig uforklarlige.

Men det er blevet fastslået, at en proliferationsreaktion (stigning i antal) af lymfocytter, sekretionen af ​​cytokiner, dannelsen af ​​autoantistoffer og aflejringen af ​​antigen + antistofkomplekser i organer spiller en særlig rolle i den. Der er ingen bestemt afhængighed af hyppigheden af ​​autoimmune reaktioner på viral genstrukturen.

På grund af dets egenskaber ledsages hepatitis C ofte af mange forskellige sygdomme. Disse omfatter:

  • herpes dermatitis;
  • autoimmun thyroiditis;
  • systemisk lupus erythematosus;
  • ulcerativ ikke-specifik colitis;
  • nodulær erytem;
  • vitiligo;
  • nældefeber;
  • glomerulonephritis;
  • fibrosering alveolitis;
  • tandkødsbetændelse;
  • lokal myositis;
  • hæmolytisk anæmi;
  • trombocytopenisk idiopatisk purpura;
  • lichen planus;
  • perniciøs anæmi
  • reumatoid arthritis og andre.

diagnostik

Retningslinjer vedtaget af en international ekspertgruppe fastlægger kriterierne for sandsynligheden for at diagnosticere autoimmun hepatitis. Betydningen af ​​antistofmarkører i patientens serum er vigtig:

  • antinuclear (ANA);
  • nyre- og levermikrosomer (anti-LKM);
  • glatte muskelceller (SMA);
  • leveropløselig (SLA);
  • hepatisk pankreas (LP);
  • asialoglycoprotein til receptorer (hepatisk lectin);
  • til hepatocytplasmemembranen (LM).

Samtidig er det nødvendigt at udelukke patienten en forbindelse med brugen af ​​hepatotoksiske lægemidler, blodtransfusion og alkoholisme. Listen indeholder også et link til infektiøs hepatitis (ved serummarkører af aktivitet).

Niveauet af immunglobulin type G (IgG) og y-globuliner bør ikke overstige det normale niveau med mindst 1,5 gange, en stigning i transaminaser (asparagin og alanin) og alkalisk phosphatase detekteres i blodet.

Anbefalingerne tager højde for, at fra 38 til 95% af patienterne med galde cirrhose og cholangitis giver de samme reaktioner på markører. Det foreslås at kombinere dem med diagnosen "cross-syndrom". Samtidig blandes det kliniske billede af sygdommen (10% af tilfældene).

For galde cirrhose er kryds syndrom indikatorerne tilstedeværelsen af ​​to af følgende symptomer:

  • IgG overskrider normen med 2 gange;
  • alaninaminotransaminase forøget 5 gange eller mere;
  • antistoffer mod glat muskelvæv blev detekteret ved en titer (fortynding) på mere end 1:40;
  • graderet periportal nekrose bestemmes i leverbiopsien.

Anvendelsen af ​​indirekte immunofluorescens teknikker kan teknisk give et falsk positivt respons på antistoffer. Reaktionen på glasset (Invitro) er ikke i stand til fuldt ud at overholde ændringerne inde i kroppen. Dette skal tages i betragtning ved forskning.

Syndromadhærende cholangitis er karakteriseret ved:

  • tegn på kolestase (forsinket galde) med fibrose af rørets vægge
  • ofte er der samtidig tarmbetændelse;
  • kolangiografi - en undersøgelse af galdekanalernes patency udføres ved magnetisk resonansbilleddannelse, perkutan og perkutan, på retrograd måde, detekteres ringformede indsnævringskonstruktioner inde i galdekanalerne.

Diagnostiske kriterier for cholangitis cross syndrom er:

  • transaminase og alkalisk fosfatase vækst;
  • i halvdelen af ​​patienterne er niveauet af alkalisk fosfatase normal;
  • øget koncentration af immunglobulin type G;
  • påvisning af serumantistoffer SMA, ANA, pANCA;
  • Typisk bekræftelse ved kolangiografi, histologisk undersøgelse;
  • forbindelse med Crohns sygdom eller ulcerøs colitis.

Behandling af autoimmun hepatitis

Opgaven med terapi er at forhindre udviklingen af ​​den autoimmune proces i leveren, normalisere indikatorerne for alle typer af stofskifte, indholdet af immunglobuliner. Patienter i enhver alder opfordres til at reducere byrden på leveren ved hjælp af kost og livsstil. Fysisk arbejde bør begrænses, den syge bør gives mulighed for at hvile ofte.

Modtagelse er strengt forbudt:

  • alkohol;
  • chokolade og slik
  • fede kød og fisk;
  • produkter, der indeholder animalske fedtstoffer
  • røget og skarpe produkter;
  • bælgfrugter;
  • skovsyre;
  • spinat.
  • magert kød og fisk;
  • korn;
  • mælke- og grøntsagssupper;
  • salater, krydret med vegetabilsk olie;
  • kefir, cottage cheese;
  • frugt.

Metoden til stegning er udelukket, alle retter koges kogte eller dampes. Under eksacerbation anbefales det at organisere seks gange måltider, i den periode af eftergivelse er den sædvanlige rutine tilstrækkelig.

Problemer med medicinsk behandling

Den komplekse patogenetiske mekanisme af sygdommen tvinger os til at regne med den mulige indflydelse af stofferne selv. Derfor har internationale eksperter udviklet kliniske retningslinjer, som definerer indikationerne for behandling.

For at starte behandlingsforløbet skal patienten have tilstrækkelige kliniske symptomer og laboratorie tegn på patologi:

  • alanintransaminase over normal;
  • asparagin - 5 gange den normale værdi
  • gamma globuliner i serumforøgelse med 2 gange;
  • karakteristiske ændringer i biopsieprøver af levervæv.

Relative indikationer omfatter fraværet af symptomer eller svage udtryk, niveauet af gamma globuliner under dobbelt norm, koncentrationen af ​​asparagintransaminase når 3-9 normer, det histologiske billede af periportal hepatitis.

Formålagtig behandling er kontraindiceret i følgende tilfælde:

  • sygdommen har ingen specifikke læsionssymptomer;
  • ledsaget af dekompenseret levercirrhose med blødning fra esophageal åreknuder;
  • asparagintransaminase er mindre end tre normer;
  • histologisk bestemt inaktiv cirrose, et reduceret antal celler (cytopeni), portal type hepatitis.

Glukokortikosteroider (methylprednisolon, prednison) anvendes som patogenetisk behandling. Disse lægemidler har en immunosuppressiv (understøttende) virkning på T-celler. Øget aktivitet reducerer autoimmune responser mod hepatocytter. Behandling med kortikosteroider ledsages af en negativ effekt på endokrine kirtler, udviklingen af ​​diabetes;

  • Cushingoid syndrom;
  • hypertension;
  • osteoporose af knoglerne
  • overgangsalder hos kvinder.

En type lægemiddel er ordineret (monoterapi) eller en kombination med cytostatika (Delagil, Azathioprine). Kontraindikationer for anvendelsen af ​​azathioprim er individuel intolerance, mistanker for en ondartet neoplasma, cytopeni, graviditet.

Behandlingen udføres i lang tid, anvend først store doser, og skift derefter til vedligeholdelse. Afbestilling anbefales efter 5 år, med forbehold for bekræftelse af stabil remission, herunder om resultaterne af en biopsi.

Det er vigtigt at tage højde for, at positive ændringer i histologisk undersøgelse forekommer 3-6 måneder efter klinisk og biokemisk genopretning. Du bør fortsætte med at tage medicin hele tiden.

Med en stabil sygdom af sygdommen indbefatter hyppige exacerbationer i behandlingsregimen:

  • Cyclosporin A,
  • Mycophenolatmofetil,
  • infliximab,
  • Rituximab.

Ved identifikation af en forbindelse med cholangitis udpeges Ursosan med prednison. Nogle gange mener eksperter, at det er muligt at anvende interferonpræparater til behandling af autoimmun hepatitis baseret på antiviral effekt:

Bivirkninger omfatter depression, cytopeni, thyroiditis (hos 20% af patienterne), spredning af infektion i organer og systemer. I mangel af terapiens effektivitet i en fireårsperiode og forekomsten af ​​hyppige tilbagefald er levertransplantation den eneste behandlingsmetode.

Hvilke faktorer bestemmer sygdommens prognose?

Prognosen for autoimmun hepatitis bestemmes primært af aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces. For at gøre dette skal du bruge traditionelle biokemiske blodprøver: aspartataminotransferaseaktivitet er 10 gange højere end normalt, der er et betydeligt overskud af gammaglobulin.

Det er blevet fastslået, at hvis niveauet af aspartisk transaminase er 5 gange normalt og samtidig er type E immunoglobuliner 2 gange højere, så kan 10% af patienterne håbe på en årti overlevelsesrate.

Med lavere kriterier for inflammationsaktivitet er indikatorer mere fordelagtige:

  • 80% af patienterne kan bo i 15 år, i løbet af denne periode producerer halvdelen af ​​leveren cirrhose;
  • med involvering af centrale vener og leverlober i betændelse, 45% af patienterne dør inden for fem år, er cirrose dannet hos 82% af dem.

Dannelsen af ​​cirrose i autoimmun hepatitis betragtes som en ugunstig prognostisk faktor. 20% af disse patienter dør inden for to år efter blødning, 55% kan leve 5 år.

Sjældne tilfælde, der ikke er kompliceret med ascites og encephalopati, giver gode resultater på kortikosteroidbehandling hos 20% af patienterne. På trods af mange undersøgelser anses sygdommen uhelbredelig, selv om der er tilfælde af selvhelbredelse. En aktiv søgning efter metoder til forsinkelse af leverskade.

Autoimmun hepatitis

Hvad er autoimmun hepatitis?

Autoimmun hepatitis (AIG) er en progressiv leverskade af en inflammatorisk nekrotisk karakter, som afslører tilstedeværelsen af ​​leverorienterede antistoffer i serum og et forhøjet indhold af immunglobuliner. Det vil sige, når autoimmun hepatitis er ødelæggelsen af ​​leveren ved kroppens eget immunsystem. Etiologien af ​​sygdommen er ikke fuldt ud forstået.

De direkte konsekvenser af denne hurtigt progressive sygdom er nyresvigt og levercirrhose, som i sidste ende kan være dødelig.

Ifølge statistikker diagnosticeres autoimmun hepatitis hos 10-20% af tilfældene af det samlede antal af alle kroniske hepatitis og betragtes som en sjælden sygdom. Kvinder lider 8 gange oftere end mænd, mens forekomsten falder i to aldersgrupper: 20-30 år og efter 55 år.

Årsager til autoimmun hepatitis

Årsagerne til autoimmun hepatitis forstås ikke godt. Et grundlæggende punkt er tilstedeværelsen af ​​en mangel på immunregulering - tabet af tolerance over for dets egne antigener. Det antages, at en arvelig forudsætning spiller en bestemt rolle. Måske er en sådan reaktion af kroppen et svar på indførelsen af ​​et smittende middel fra det ydre miljø, hvis aktivitet spiller rollen som en "trigger hook" i udviklingen af ​​den autoimmune proces.

Sådanne faktorer kan være virusser af mæslinger, herpes (Epstein-Barr), hepatitis A, B, C og nogle lægemidler (Interferon, etc.).

Andre autoimmune syndrom er også påvist hos mere end 35% af patienterne med denne sygdom.

Sygdomme forbundet med AIG:

Hemolytisk og skadelig anæmi;

Lichen planus;

Perifere nerve neuropati;

Primær skleroserende cholangitis;

Af disse er rheumatoid arthritis, ulcerativ colitis, synovitis, Graves sygdom de hyppigste i kombination med AIG.

Typer af autoimmun hepatitis

Afhængig af de antistoffer, der er påvist i blodet, skelnes der 3 typer autoimmun hepatitis, som hver især har sine egenskaber selvfølgelig, et specifikt svar på terapi med immunosuppressive lægemidler og prognose.

Type 1 (anti-SMA, anti-ANA positiv)

Det kan forekomme i alle aldre, men oftest diagnosticeres det i perioden 10-20 år og over 50 år. Hvis der ikke er nogen behandling, forekommer cirrose hos 43% af patienterne inden for tre år. I de fleste patienter giver immunosuppressiv terapi gode resultater. Stabil remission efter seponering af lægemidler observeres hos 20% af patienterne. Denne type AIG er mest almindelig i USA og Vesteuropa.

Type 2 (anti-LKM-l positiv)

Det ses meget sjældnere, det tegner sig for 10-15% af det samlede antal tilfælde af AIG. Børn er hovedsageligt syge (fra 2 til 14 år). Denne form for sygdommen er karakteriseret ved en stærkere biokemisk aktivitet, cirrose inden for tre år er dannet 2 gange oftere end med type hepatitis 1.

Type 2 er mere resistent over for lægemiddelimmunoterapi, og afbrydelser af lægemidler fører normalt til tilbagefald. Oftere end med type 1 er der en kombination med andre immunsygdomme (vitiligo, thyroiditis, insulinafhængig diabetes, ulcerøs colitis). I USA diagnostiseres type 2 hos 4% af voksne patienter med AIG, mens type 1 diagnosticeres i 80%. Det skal også bemærkes, at 50-85% af patienter med type 2-sygdom og kun 11% med type 1 lider af viral hepatitis C.

Type 3 (anti-SLA-positiv)

Med denne type AIG dannes antistoffer mod leverantigenet (SLA). Denne type reumatoid faktor registreres ofte ofte. Det skal bemærkes, at 11% af patienter med type 1-hepatitis også har anti-SLA, hvorfor det fortsat er uklart, om denne type AIG er en type 1 eller skal tildeles en separat type.

Ud over de traditionelle typer er der undertiden former, der parallelt med den klassiske klinik kan have tegn på kronisk viral hepatitis, primær galde cirrhose eller primær skleroserende cholangitis. Disse former kaldes cross-autoimmune syndromer.

Symptomer på autoimmun hepatitis

I ca. 1/3 tilfælde begynder sygdommen pludseligt, og dets kliniske manifestationer kan ikke skelnes fra symptomerne på akut hepatitis. Derfor er der undertiden foretaget en diagnose af viral eller giftig hepatitis. Der er en udtalt svaghed, ingen appetit, urinen bliver mørk i farve, der er intens gulsot.

Med den gradvise udvikling af sygdommen kan gulsot være ubetydeligt. Periodisk er der en sværhedsgrad og smerte til højre under ribbenene, de vegetative lidelser spiller en fremtrædende rolle.

På toppen af ​​symptomer er kvalme, kløe, lymfadenopati (lymfadenopati) forbundet med ovennævnte symptomer. Smerte og gulsot ustabil, forværret under eksacerbationer. Også under eksacerbationer kan tegn på ascites (ophobning af væske i bukhulen) forekomme. En stigning i leveren og milten. På baggrund af autoimmun hepatitis udvikler 30% af kvinder amenoré, hirsutisme (øget kropshår) er muligt, og drenge og mænd - gynækomasti.

Typiske hudreaktioner er kapillar, erytem, ​​telangiectasia (edderkopper) på ansigt, nakke, hænder og acne, da der i næsten alle patienter opdages afvigelser i det endokrine system. Hæmoragisk udslæt efterlader pigmentering bagved.

De systemiske manifestationer af autoimmun hepatitis omfatter polyarthritis af store ledd. Denne sygdom er karakteriseret ved en kombination af leverskade og immunforstyrrelser. Der er sådanne sygdomme som ulcerativ colitis, myocarditis, thyroiditis, diabetes, glomerulonefritis.

Men hos 25% af patienterne er sygdommen asymptomatisk i de tidlige stadier og findes kun i stadiet af levercirrhose. Hvis der er tegn på en akut infektiøs proces (herpesvirus type 4, viral hepatitis, cytomegalovirus), bliver diagnosen autoimmun hepatitis undersøgt.

diagnostik

Diagnostiske kriterier for sygdommen er serologiske, biokemiske og histologiske markører. Sådanne forskningsmetoder som ultralyd, leverhormon, spiller ikke en væsentlig rolle med hensyn til diagnose.

Diagnosen af ​​autoimmun hepatitis kan laves under følgende forhold:

En historie om intet tegn på blodtransfusion, der tager hepatotoksiske lægemidler, nyligt brug af alkohol;

Niveauet af immunglobuliner i blodet overskrider normen med 1,5 gange eller mere;

I serum blev der ikke påvist markeringer af aktive virusinfektioner (hepatitis A, B, C, Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus);

Antistoffitre (SMA, ANA og LKM-1) overstiger 1:80 for voksne og 1:20 for børn.

Endelig bekræftes diagnosen ud fra resultaterne af en leverbiopsi. Ved histologisk undersøgelse skal trinvis eller brolignende vævsnekrose identificeres lymfoidinfiltration (akkumulering af lymfocytter).

Autoimmun hepatitis skal differentieres fra kronisk viral hepatitis, Wilsons sygdom, medicin og alkoholisk hepatitis, alkoholfri fedtsyre, cholangitis og primær biliær cirrose. Tilstedeværelsen af ​​sådanne patologier som skade på galdekanalerne, granulomer (knuder dannet på baggrund af inflammatorisk proces) er også uacceptabel - dette indikerer sandsynligvis en anden patologi.

AIG adskiller sig fra andre former for kronisk hepatitis, da det i dette tilfælde ikke er nødvendigt at vente på, at diagnosen bliver kronisk (dvs. ca. 6 måneder). Det er muligt at diagnosticere AIG på ethvert tidspunkt af dets kliniske kursus.

Behandling af autoimmun hepatitis

Basis for terapi er brugen af ​​glukokortikosteroider - lægemidler-immunosuppressiva (undertrykke immunitet). Dette giver dig mulighed for at reducere aktiviteten af ​​autoimmune reaktioner, der ødelægger leverceller.

I øjeblikket er der to behandlingsregimer: kombination (prednison + azathioprin) og monoterapi (høje doser prednison). Deres effektivitet er omtrent det samme, begge ordninger giver dig mulighed for at opnå remission og øge overlevelsesraten. Imidlertid er kombinationsterapien kendetegnet ved en lavere forekomst af bivirkninger, hvilket er 10%, mens det kun er prednisonbehandling, når dette tal 45%. Derfor er den første mulighed, med god tolerance for azathioprin, at foretrække. Især er kombinationsterapien indiceret for ældre kvinder og patienter, der lider af diabetes, osteoporose, fedme og øget nervøs irritabilitet.

Monoterapi ordineres til gravide kvinder, patienter med forskellige neoplasmer, der lider af svære former for cytopeni (mangel på visse typer blodceller). Ved et behandlingsforløb på højst 18 måneder observeres ikke bivirkninger. Under behandling reduceres dosen af ​​prednison gradvist. Varigheden af ​​behandling af autoimmun hepatitis er fra 6 måneder til 2 år, i nogle tilfælde udføres terapi gennem hele livet.

Indikationer for steroidbehandling

Behandling med steroider er obligatorisk ved invaliditet samt identifikation af broer eller trinvis nekrose ved histologisk analyse. I alle andre tilfælde træffes beslutningen individuelt. Effekten af ​​behandling med kortikosteroidpræparater er kun bekræftet hos patienter med en aktivt progressiv proces. Med milde kliniske symptomer er forholdet mellem fordele og risici ukendt.

I tilfælde af manglende immunosuppressiv behandling i fire år med hyppige tilbagefald og alvorlige bivirkninger er levertransplantation den eneste løsning.

Prognose og forebyggelse

Hvis der ikke er nogen behandling, udvikler autoimmun hepatitis, er spontane remissioner umulige. En uundgåelig konsekvens er leversvigt og cirrose. Den femårige overlevelse er i dette tilfælde inden for 50%.

Ved rettidig og korrekt udvalgt terapi er det muligt at opnå stabil remission hos de fleste patienter. Den 20-årige overlevelsesrate er i dette tilfælde 80%.

En kombination af akut leverinflammation med cirrose har en dårlig prognose: 60% af patienterne dør inden for fem år, 20% inden for to år.

Hos patienter med iscenesat nekrose er forekomsten af ​​cirrose inden for fem år 17%. Hvis der ikke er sådanne komplikationer som ascites og hepatisk encefalopati, hvilket reducerer effektiviteten af ​​steroidbehandling, uddyber den inflammatoriske proces hos 15-20% af patienterne uanset sygdommens aktivitet.

Resultaterne af levertransplantation er sammenlignelige med remission opnået af lægemidler: 90% af patienterne har en gunstig 5-årig prognose.

Med denne sygdom er kun sekundær forebyggelse mulig, hvilket består i regelmæssige besøg hos en gastroenterolog og konstant overvågning af niveauet af antistoffer, immunoglobuliner og leverenzymer. Patienter med denne sygdom rådes til at observere et sparsomt regime og kost, begrænse fysisk og følelsesmæssig stress, nægte profylaktisk vaccination og begrænse indtaget af forskellige lægemidler.

Artikel forfatter: Maxim Kletkin, Hepatolog, Gastroenterolog

Hvad er autoimmun hepatitis: symptomer, diagnose, behandling, prognose

Autoimmun hepatitis refererer til kronisk leverskade af progressiv karakter, som har symptomer på en preprortal eller mere omfattende inflammatorisk proces og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​specifikke autoimmune antistoffer. Det findes i hver femte voksen, der lider af kronisk hepatitis og hos 3% af børnene.

Ifølge statistikker lider kvindelige repræsentanter af denne type hepatitis meget oftere end mænd. Som regel udvikler læsionen i barndommen og perioden fra 30 til 50 år. Autoimmun hepatitis anses for at være en hurtigt fremskreden sygdom, der bliver til cirrose eller leversvigt, som kan være dødelig.

Årsager til sygdom

Kort sagt er kronisk autoimmun hepatitis en patologi, hvor kroppens immunsystem ødelægger sin egen lever. Kirtlen celler atrofi og er erstattet af bindevæv elementer, der ikke er i stand til at udføre de nødvendige funktioner.

Den internationale klassifikation af 10. sygdomsanmeldelse klassificerer kronisk autoimmun patologi til afsnit K75.4 (ICD-10 kode).

Årsagerne til sygdommen er stadig ikke fuldt ud forstået. Forskere mener, at der er en række vira, der kan udløse en lignende patologisk mekanisme. Disse omfatter:

  • humant herpesvirus;
  • Epstein-Barr-virus;
  • vira, der er årsagssygdomme for hepatitis A, B og C.

Det menes, at arvelig disposition også er opført på listen over mulige årsager til sygdommens udvikling, hvilket fremgår af manglende immunoregulering (tab af følsomhed over for sine egne antigener).

En tredjedel af patienterne har en kombination af kronisk autoimmun hepatitis med andre autoimmune syndromer:

  • thyroiditis (patologi af skjoldbruskkirtlen);
  • Graves sygdom (overdreven produktion af skjoldbruskkirtelhormoner);
  • hæmolytisk anæmi (destruktion af ens egne røde blodlegemer ved immunsystemet);
  • gingivitis (betændelse i tandkød);
  • 1 type diabetes mellitus (utilstrækkelig syntese af insulin i bugspytkirtlen, ledsaget af høje blodsukkerniveauer)
  • glomerulonefritis (inflammation af glomeruli i nyrerne);
  • iritis (betændelse i øjenets iris);
  • Cushings syndrom (overdreven syntese af binyrerne);
  • Sjogrens syndrom (kombineret inflammation i de eksterne sekretkirtler);
  • perifernerveneropati (ikke-inflammatorisk skade).

form

Autoimmun hepatitis hos børn og voksne er opdelt i 3 hovedtyper. Klassificeringen er baseret på typen af ​​antistoffer, som detekteres i patientens blodbane. Formularer adskiller sig fra hinanden ved hjælp af kursets træk, deres svar på behandlingen. Patologiprognosen adskiller sig også.

Type I

Karakteriseret af følgende indikatorer:

  • antinukleære antistoffer (+) hos 75% af patienterne;
  • anti-glatte muskelantistoffer (+) hos 60% af patienterne;
  • antistoffer mod neutrofile cytoplasma.

Hepatitis udvikler sig selv før flertalsalderen eller allerede i overgangsalderen. Denne type autoimmun hepatitis reagerer godt på behandlingen. Hvis terapi ikke udføres, opstår komplikationer i de første 2-4 år.

Type II

  • tilstedeværelsen af ​​antistoffer rettet mod enzymerne i levercellerne og epithelium af nyrerne i nyrerne i hver patient;
  • udvikler sig i skolealderen.

Denne type er mere modstandsdygtig over for behandling, der forekommer tilbagefald. Udviklingen af ​​cirrose forekommer flere gange oftere end med andre former.

Type III

Ledsaget af tilstedeværelsen i blodet af syge antistoffer mod hepatisk og hepatopancreatisk antigen. Også bestemt af tilstedeværelsen af:

  • reumatoid faktor
  • antimitokondrie antistoffer;
  • antistoffer mod hepatocyt cytolemm antigener.

Udviklingsmekanisme

Ifølge de foreliggende data er hovedpunktet i patogenesen af ​​kronisk autoimmun hepatitis en defekt i immunsystemet på cellulært niveau, hvilket forårsager skade på levercellerne.

Hepatocytter er i stand til at bryde ned under påvirkning af lymfocytter (en af ​​typerne af leukocytceller), som har øget følsomhed over for membranerne af kirtelceller. Parallelt med dette er der en overvejelse af stimulering af funktionen af ​​T-lymfocytter med en cytotoksisk virkning.

Rollen af ​​et antal antigener bestemt i blodet er stadig ikke kendt i udviklingsmekanismen. I autoimmun hepatitis skyldes ekstrahepatiske symptomer det faktum, at immunkomplekserne, der cirkulerer i blodbanen, hviler i vaskulærvæggene, hvilket fører til udvikling af inflammatoriske reaktioner og vævsskader.

Symptomer på sygdommen

Ca. 20% af patienterne har ikke symptomer på hepatitis og søger kun hjælp på tidspunktet for udvikling af komplikationer. Imidlertid er der tilfælde af en skarp akut indtræden af ​​sygdommen, hvor en betydelig mængde lever- og hjerneceller er beskadiget (på baggrund af den giftige virkning af de stoffer, der normalt er inaktiveret af leveren).

Kliniske manifestationer og klager hos patienter med autoimmun hepatitis karakter:

  • et kraftigt fald i ydelsen;
  • hudens slimhed, slimhinder, udskillelse af de eksterne kirtler (fx spytkirtler);
  • hypertermi;
  • forstørret milt, undertiden lever;
  • mavesmerter syndrom;
  • hævede lymfeknuder.

Der er smerter i de ramte ledders område, unormal akkumulering af væske i ledhulerne og hævelse. Der er en ændring i leddets funktionelle tilstand.

Kushingoid

Det er et syndrom af hyperkortikisme, der manifesteres af symptomer, der ligner tegn på overdreven produktion af binyrerne. Patienter klager over for stor vægtforøgelse, udseendet af en rød rød rødme på ansigtet, udtynding af lemmerne.

Sådan ser en patient med hyperkortikisme ud.

På den fremre mavevæg og skinker dannes strækmærker (strækmærker, der ligner bånd af blå-lilla farve). Et andet tegn - på steder med det største tryk har huden en mørkere farve. Hyppige manifestationer er acne, udslæt af forskellig oprindelse.

Stadie af cirrose

Denne periode er kendetegnet ved omfattende leverskader, hvor der forekommer atrofi af hepatocytter og deres udskiftning ved ar-fibrøst væv. Lægen kan bestemme tilstedeværelsen af ​​tegn på portalhypertension, der manifesteres af øget tryk i portalveinsystemet.

Symptomer på denne tilstand:

  • en stigning i miltens størrelse
  • åreknuder i mave, rektum
  • ascites;
  • erosive defekter kan optræde på mavemuskulaturen i mave og tarmkanalen;
  • fordøjelsesbesvær (tab af appetit, kvalme og opkastning, flatulens, smerte).

Der er to typer af autoimmun hepatitis. I den akutte form udvikler patologien sig hurtigt, og i løbet af første halvdel af året viser patienterne allerede tegn på manifestation af hepatitis.

Hvis sygdommen begynder med ekstrahepatiske manifestationer og høj kropstemperatur, kan dette føre til fejlagtig diagnose. På nuværende tidspunkt er opgaven hos en kvalificeret specialist at differentiere diagnosen autoimmun hepatitis med systemisk lupus erythematosus, reumatisme, reumatoid arthritis, systemisk vaskulitis, sepsis.

Diagnostiske funktioner

Diagnose af autoimmun hepatitis har en specifik funktion: Lægen behøver ikke vente seks måneder til at foretage en diagnose, som med andre kroniske leverskader.

Inden du fortsætter med hovedundersøgelsen, samler specialisten data om livets og sygdommens historie. Klargør tilstedeværelsen af ​​klager fra patienten, når der var en tunghed i den rigtige hypokondrium, forekomsten af ​​gulsot, hypertermi.

Patienten rapporterer tilstedeværelsen af ​​kroniske inflammatoriske processer, arvelige patologier og dårlige vaner. Tilstedeværelsen af ​​langvarig medicinering, kontakt med andre hepatotoksiske stoffer præciseres.

Tilstedeværelsen af ​​sygdommen bekræftes af følgende forskningsdata:

  • manglen på blodtransfusioner, alkoholmisbrug og giftige stoffer i fortiden;
  • manglende markører for aktiv infektion (vi taler om vira A, B og C);
  • forøgede niveauer af immunoglobulin G;
  • højt antal transaminaser (ALT, AST) i blodbiokemi;
  • indikatorer for markører af autoimmun hepatitis overstiger det normale niveau et betydeligt antal gange.

Leverbiopsi

I blodprøven afklarer de forekomsten af ​​anæmi, et øget antal leukocytter og koagulationsindikatorer. I biokemi - niveauet af elektrolytter, transaminaser, urinstof. Det er også nødvendigt at foretage en afføring analyse på helminth æg, et coprogram.

Fra instrumental diagnostiske metoder anvendes punktering biopsi af det berørte organ. Histologisk undersøgelse bestemmer forekomsten af ​​nekrosezoner i leveren parenchyma såvel som lymfoid infiltration.

Brugen af ​​ultralyddiagnose, CT og MR giver ikke præcise data om sygdommens tilstedeværelse eller fravær.

Patientadministration

Ved autoimmun hepatitis begynder behandlingen med korrektionen af ​​kosten. De grundlæggende principper for kostbehandling (overensstemmelse med tabel nr. 5) er baseret på følgende punkter:

  • mindst 5 måltider om dagen
  • daglig kalorieindhold - op til 3000 kcal;
  • madlavning til et par, præference gives til stuet og kogt mad;
  • fødevarens konsistens skal være puree, flydende eller fast;
  • reducere mængden af ​​indkommende salt til 4 g pr. dag og vand - til 1,8 liter.

Dietten må ikke indeholde mad med grov fiber. Tilladte produkter: Fedtfattige sorter af fisk og kød, grøntsager, kogte eller friske, frugt, korn, mejeriprodukter.

Narkotikabehandling

Hvordan man behandler autoimmun hepatitis, fortælle en hepatolog. Det er denne specialist, der beskæftiger sig med patientstyring. Terapi er at bruge glukokortikosteroider (hormonelle lægemidler). Deres effektivitet er forbundet med inhibering af antistofproduktion.

Behandling udelukkende med disse lægemidler udføres hos patienter med tumorprocesser eller dem, hvor der er et kraftigt fald i antallet af normalt fungerende hepatocytter. Repræsentanter - Dexamethason, Prednisolon.

En anden klasse af lægemidler, der i vid udstrækning anvendes i behandling, er immunosuppressive midler. De hæmmer også syntesen af ​​antistoffer produceret for at bekæmpe fremmede agenter.

Samtidig udnævnelse af begge grupper af stoffer er nødvendig for pludselige udsving i blodtryksniveauer, i nærvær af diabetes, patienter med overvægt, patienter med hudpatologier samt patienter med osteoporose. Repræsentanter for narkotika - Cyclosporin, Ecoral, Consupren.

Prognosen for resultatet af lægemiddelterapi afhænger af forsvinden af ​​patologiens symptomer, normalisering af biokemiske blodtal, resultaterne af leverbiopsi-punktering.

Kirurgisk behandling

I alvorlige tilfælde er levertransplantation indikeret. Det er nødvendigt i mangel af et resultat af lægemiddelbehandling, og afhænger også af patologien. Transplantation betragtes som den eneste effektive metode til bekæmpelse af sygdommen hos hver femte patient.

Forekomsten af ​​tilbagevendende hepatitis i graft varierer fra 25-40% af alle kliniske tilfælde. Et sygt barn er mere tilbøjelige til at lide et lignende problem end en voksen patient. Som regel anvendes en del af leveren af ​​en nær slægtning til transplantation.

Overlevelsesprognosen afhænger af en række faktorer:

  • sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske proces
  • igangværende terapi;
  • brug af transplantat;
  • sekundær forebyggelse.

Det er vigtigt at huske at selvmedicinering til kronisk autoimmun hepatitis er ikke tilladt. Kun en kvalificeret specialist er i stand til at yde den nødvendige hjælp og vælge en rationel patienthåndtering taktik.