Kronisk autoimmun hepatitis - en progressiv kronisk leversygdom, som er karakteriseret ved nekrose af leverceller (hepatocytter), inflammation og fibrose af hepatisk parenchym med den gradvise udvikling af cirrose og leversvigt, alvorlige immunlidelser, og også har udtrykt ekstrahepatiske manifestationer og en høj grad af aktivitet af processen. I den medicinske litteratur beskrives den under forskellige navne: aktiv juvenil cirrose, lupoid hepatitis, subakut hepatitis, subakut hepatisk nekrose etc.
På den autoimmune oprindelse af hepatitis indikerer tilstedeværelsen af autoantistoffer og udtalte ekstrahepatiske manifestationer. Men disse tegn observeres ikke altid, og derfor er i alle tilfælde af hepatitis, når virusinfektion, arvelige sygdomme, metaboliske sygdomme og virkningen af hepatotoksiske stoffer udelukket, idiopatisk hepatitis diagnosticeres. Årsagen til disse hepatitis er ofte uklar (mange af dem har sandsynligvis en autoimmun natur). Kvinder udvikler autoimmun hepatitis 8 gange oftere end mænd. Sygdommen forekommer hovedsageligt hos piger og unge kvinder i alderen 15-35 år.
Etiologien af sygdommen er ikke klar. Sandsynligvis har patienter en arvelig disposition for autoimmune sygdomme, og selektiv leverskade er forbundet med virkningen af eksterne faktorer (forskellige hepatotoksiske stoffer eller vira). Der er tilfælde af udvikling af kronisk autoimmun hepatitis efter akut viral hepatitis A eller akut viral hepatitis B.
Den autoimmune karakter af sygdommen er bekræftet af:
Sygdommen er forbundet med primære sygdomme i immunsystemet, som manifesteres ved syntesen af antinucleære antistoffer, antistoffer rettet mod glatte muskler (især til actin), til forskellige komponenter i levermembranerne og til opløselige leverantigener. Ud over genetiske faktorer er udløsersrolle af hepatotropiske vira eller hepatotoksiske stoffer ofte vigtige for forekomsten af sygdommen.
Virkningen på hepatocytter af immunlymfocytter som en manifestation af antistofafhængig cytotoksicitet spiller en væsentlig rolle i patogenesen af leverskade. Separate provokerende faktorer, genetiske mekanismer og detaljer af patogenese forstås ikke godt. Primære lidelser i immunsystemet i autoimmun hepatitis bestemme den generaliserede sygdommens art og tilstedeværelsen af en række ekstrahepatiske manifestationer, der kan ligne systemisk lupus erythematosus (deraf det gamle navn - "lupoid hepatitis").
Påvisning af autoantistoffer rejser interessante spørgsmål om patogenesen af autoimmun hepatitis. Patienter beskrevet antinukleære antistof, anti-glat muskulatur (antistof til actin) antistof mikrosomal antigener levermikrosomale renale antigener, antistoffer mod opløselige hepatisk antigen og antistof til receptorer asialoglikoproteidov ( "hepatisk lectin") og antistof til den anden membran proteiner af hepatocytter. Nogle af disse antistoffer er af diagnostisk værdi, men deres rolle i patogenesen af sygdommen er uklar.
Ekstrahepatiske manifestationer (artralgi, arthritis, hud allergisk vaskulitis og glomerulonephritis) på grund af forringet humoral immunitet - tilsyneladende, er aflejringen af cirkulerende immunkomplekser i karvæggene efterfulgt af komplementaktivering, hvilket fører til inflammation og vævsskade. Hvis virale hepatitiscirkulerende immunkomplekser indeholder antigener af vira, er arten af cirkulerende immunkomplekser i kronisk autoimmun hepatitis ikke blevet etableret.
Afhængig af forekomsten af forskellige autoantistoffer adskilles tre typer af autoimmun hepatitis:
En af de vigtigste morfologiske træk ved kronisk autoimmun hepatitis er portal- og periportal infiltration med involvering af parenkymale celler i processen. På det tidlige stadium af sygdommen opdages et stort antal plasmaceller, i portalfeltene - fibroblaster og fibrocytter er grænsepatternes integritet overtrådt.
Fokal nekrose af hepatocytter og dystrofiske forandringer findes relativt ofte, hvis sværhedsgrad kan variere selv inden for en lobule. I de fleste tilfælde er der en krænkelse af leverens lobulære struktur med overdreven fibrogenese og dannelse af levercirrhose. Måske dannelsen af makronodulær og mikronodulær cirrose.
Ifølge de fleste forfattere har cirrhose normalt funktionerne i makronodulære og er ofte dannet på baggrund af den udampede aktivitet af den inflammatoriske proces. Ændringer i hepatocytter er repræsenteret ved hydropic, mindre ofte feddystrofi. Periportale hepatocytter kan danne kirtelkirtler (kirtler), såkaldte rosettes.
De rigeste kliniske symptomer og alvorlige sygdomsforløb er karakteristiske for autoimmun hepatitis. Der er i forskellige kombinationer udtalt dyspeptiske, asteno-vegetative syndrom samt manifestationer af "lille leverinsufficiens", kolestase er mulig.
Indledende kliniske manifestationer kan ikke skelnes fra dem i kronisk viral hepatitis: svaghed, dyspeptiske lidelser, smerter i den rigtige hypochondrium. Intenst gulsot udvikler sig hurtigt hos alle patienter. Hos nogle patienter tidligt i sygdomsforløbet afslørede ekstrahepatiske symptomer: feber, smerter i knogler og led, hæmoragisk udslæt på huden af ben og fødder, takykardi, øget ESR til 45-55 mm / time - som undertiden tjene som begrundelse for fejldiagnose systemisk lupus erythematosus reumatisme, myocarditis, thyrotoksicose.
Fremgangen af hepatitis ledsages af en stigning i sværhedsgraden af patientens tilstand og er karakteriseret ved progressiv gulsot; feber når 38-39 ° C og kombineret med en stigning i ESR op til 60 mm / time; ledsmerter; tilbagevendende purpura, manifesteret af hæmoragisk udslæt; nodulær erythem osv.
Kronisk autoimmun hepatitis er en systemisk sygdom. Alle patienter diagnosticeret med endokrine lidelser: amenorré, hirsutisme, acne og strækmærker på huden - nederlag serøse membraner og indre organer: lungehindebetændelse, myocarditis, colitis ulcerosa, glomerulonephritis, iridocyclitis, læsioner i skjoldbruskkirtlen. Blodpatologiske forandringer er karakteristiske: hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, - generaliseret lymfadenopati. Nogle patienter udvikler lunge- og neurologiske lidelser med episoder med "mindre" leversvigt. Hepatisk encefalopati udvikler sig kun i terminalfasen.
Hos alle patienter observeres en stigning i niveauet af bilirubin (op til 80-160 μmol / l), aminotransferaser og forstyrrelser i proteinmetabolisme. Hypergammaglobulinæmi når 35-45%. Samtidig påvises hypoalbuminæmi under 40% og nedsætter retentionen af bromsulfalein. Trombocytopeni og leukopeni udvikler sig i de sene stadier af sygdommen. Hos 50% af patienterne findes LE-celler, antinuclearfaktor, vævsantistoffer mod glatte muskler, maveslimhinde, hepatiske tubulaceller og leverparenchyma.
Autoimmun kronisk hepatitis karakteriseres ofte af et løbende tilbagefaldskursus, hurtig dannelse af cirrose og udvikling af leversvigt. Forværringer forekommer hyppigt og ledsages af gulsot, feber, hepatomegali, hæmoragisk syndrom osv. Klinisk remission ledsages ikke af normalisering af biokemiske parametre. Gentagne forværringer forekommer med mindre alvorlige symptomer. Hos nogle patienter kan der forekomme tegn på andre autoimmune læsioner i leveren, primær galde cirrhose og (eller) primær skleroserende cholangitis, hvilket giver anledning til at inkludere sådanne patienter i gruppen af personer, der lider af kryds (overlaps) syndrom.
Svage sygdomsformer, når kun nekrose forstærkes, detekteres under biopsi, men der er ingen bronekrose, de bliver sjældent til levercirrhose; Spontane remissioner, der skifter med eksacerbationer, kan forekomme. I alvorlige tilfælde (ca. 20%), når aminotransferaseaktivitet mere end 10 gange højere end normalt, en markant hyperglobulinæmi som påvist ved biopsi broer og multilobular cirrhose, nekrose og tegn, til 40% af ubehandlede patienter dør inden for 6 måneder.
De mest ugunstige prognostiske tegn er påvisning af multilobulær nekrose i de tidlige stadier af sygdommen og hyperbilirubinæmi, som fortsætter i 2 uger eller mere fra starten af behandlingen. Årsagerne til døden er leverinsufficiens, lever koma, andre komplikationer af levercirrhose (for eksempel blødning fra åreknuder) og infektioner. På baggrund af cirrose kan udvikles hepatocellulært carcinom.
Laboratorieundersøgelser. Laboratorie manifestationer af cytolytiske og mesenchymale-inflammatoriske, mindre ofte kolestatiske syndromer bestemmes i forskellige kombinationer. For autoimmun hepatitis typisk markante stigning i gammaglobulin og IgM, samt forskellige ELISA detektionsantistoffer: anti-nukleare og rettet mod den glatte muskulatur, det opløselige antigen lever-, nyre- og mikrosomale fraktion. Hos mange patienter med autoimmun hepatitis findes LE celler og antinuclear faktor i en lav titer.
Instrumentdiagnostik. Anvend ultralyd (US), computertomografi, scintigrafi. En leverbiopsi er nødvendig for at bestemme sværhedsgraden og arten af morfologiske forandringer.
Diagnosen. Ledende kliniske syndrom udmærker sig, ekstrahepatiske manifestationer af sygdommen er indikeret og om nødvendigt graden af Child-Pugh-hepatocellulær dysfunktion.
Et eksempel på en diagnose: Kronisk autoimmun hepatitis med overvejende cytolytiske og mesenkymale inflammatoriske syndromer, akut fase, immune thyroiditis, polyarthralgi.
Differentialdiagnose af kronisk viral hepatitis og autoimmun hepatitis, er levercirrhose udført med bindevævssygdomme - rheumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosus, de kliniske manifestationer af hvilke (artritis, artralgi, lungehinden læsioner, lever og nyrer) kan være en årsag til fejlagtig diagnose.
Patogenetisk behandling af autoimmun hepatitis er den kombinerede anvendelse af prednison og azathioprin. Basis for behandling er glukokortikoider. Kontrollerede kliniske forsøg viste, at ved udnævnelsen af glucocorticoider hos 80% af patienterne forbedres tilstands- og laboratorieparametrene, de morfologiske forandringer i leveren reduceres; Desuden øges overlevelsesraten. Desværre kan behandling ikke forhindre udvikling af cirrose.
Det valgte lægemiddel til behandling af patienter med kronisk autoimmun hepatitis er prednison (en prednisonmetabolit dannet i leveren), som har et bredt spektrum af handlinger, som påvirker alle typer metabolisme og giver en udbredt antiinflammatorisk effekt. Faldet i hepatitis aktivitet under påvirkning af prednisolon skyldes direkte immunosuppressiv og antiproliferativ, antiallergisk og antiexudativ virkning.
I stedet for prednisolon kan du ordinere prednison, hvilket ikke er mindre effektivt. Du kan starte med en dosis på 20 mg / dag, men i USA starter du normalt med 60 mg / dag og reducerer dosis gradvist til vedligeholdelse - i løbet af måneden - 20 mg / dag. Med samme succes kan du anvende en halv dosis prednison (30 mg / dag) i kombination med azathioprin i en dosis på 50 mg / dag; dosen af prednison i løbet af måneden reduceres gradvist til 10 mg / dag. Ved anvendelse af denne ordning i 18 måneder reduceres hyppigheden af alvorlige livstruende bivirkninger af glucocorticoider fra 66 til 20% og derunder.
Azathioprin har en immunosuppressiv og cytostatisk virkning, undertrykker den aktivt proliferative klon af immunokompetente celler og eliminerer specifikke inflammatoriske celler. Kriterier for udpegelse af immunosuppressiv terapi er kliniske kriterier (alvorlig for hepatitis med gulsot og alvorlige systemiske manifestationer), biokemiske kriterier (øget aktivitet af aminotransferaser mere end 5 gange og niveauet af gamma globuliner over 30%), immunologiske kriterier (forøget IgG indhold over 2000 mg / 100 ml, høje titere af antistoffer til glatte muskler), morfologiske kriterier (tilstedeværelse af brodannende eller multiforme nekrose).
Der er to ordninger til immunsuppressiv behandling af autoimmun hepatitis.
Den første ordning. Den første daglige dosis prednison er 30-40 mg, varigheden er 4-10 uger efterfulgt af en gradvis reduktion på 2,5 mg om ugen til en vedligeholdelsesdosis på 10-15 mg dagligt. Dosisreduktionen udføres under kontrol af biokemiske aktivitetsparametre. Hvis der ved en lavere dosis udvikles et tilbagefald af sygdommen, øges dosis. Støttende hormonbehandling bør udføres i lang tid (fra 6 måneder til 2 og nogle gange 4 år), indtil fuld klinisk, laboratorie- og histologisk remission er opnået. Bivirkninger af prednisolon og andre glucocorticoider med langvarig behandling manifesteres ved ulceration i mave-tarmkanalen, steroiddiabetes, osteoporose, Cushing-syndrom osv. Der er ingen absolutte kontraindikationer for anvendelsen af prednisolon ved kronisk autoimmun hepatitis. Relative kontraindikationer kan være mavesår og duodenalsår, alvorlig hypertension, diabetes, kronisk nyresvigt.
Den anden ordning. Fra begyndelsen af hepatitisbehandling ordineres prednison i en dosis på 15-25 mg / dag og azathioprin i en dosis på 50-100 mg. Azathioprin kan ordineres fra det øjeblik dosen af prednison reduceres. Hovedformålet med kombinationsbehandling er at forebygge bivirkninger af prednison. Vedligeholdelsesdosis af prednison er 10 mg, azathioprin - 50 mg. Varigheden af behandlingen er den samme som med prednison alene.
Bivirkninger:
Monoterapi med azathioprin og at tage glukokortikoider hver anden dag er ineffektivt!
Behandlingen hjælper patienter med alvorlig kronisk autoimmun hepatitis. I et mildt og asymptomatisk forløb er det ikke vist, og behovet for at behandle milde former for kronisk aktiv hepatitis er ikke blevet fastslået. Efter få dage eller uger af behandling forsvinder træthed og utilpashed, appetit forbedrer, gulsot falder. Det tager uger eller måneder at forbedre biokemiske parametre (lavere bilirubin og globuliner og øge serumalbumin). Aminotransferaseaktiviteten falder hurtigt, men det er ikke indikativ for forbedring. Ændringer i det histologiske billede (reduktion af infiltration og nekrose af hepatocytter) ses endnu senere efter 6-24 måneder.
Mange eksperter anbefaler ikke at ty til gentagne leverbiopsier for at bestemme effektiviteten af behandlingen og valget af yderligere behandlingstaktik, der kun er baseret på laboratorieundersøgelser (bestemmelse af aminotransferasernes aktivitet), men det skal huskes, at sådanne resultater skal fortolkes med forsigtighed.
Varigheden af behandlingen skal være mindst 12-18 måneder. Selv med en signifikant forbedring i det histologiske billede, når der kun er tegn på mild hepatitis forbliver, forekommer der et tilbagefald hos 50% af patienterne efter afbrydelsen af behandlingen. Derfor er i de fleste tilfælde ordineret med vedvarende vedligeholdelsesbehandling med prednison / prednison eller azathioprin.
Det er muligt at inkludere hepatoprotektorer og multienzyme pancreaspræparater - creon, mezim-forte, festal osv. I det generelle kompleks af behandling. 1 kapsel 3 gange daglig før måltider i 2 uger kvartalsvis. Effektiviteten af ursofalk til at bremse procesens progression er vist.
Med ineffektiviteten af behandlingen og udviklingen af cirrose med livstruende komplikationer er levertransplantation det eneste middel, tilbagevenden af kronisk autoimmun hepatitis i posttransplantationsperioden er ikke beskrevet.
Prognosen for kronisk autoimmun hepatitis er mere alvorlig end for patienter med kronisk viral hepatitis. Sygdommen udvikler sig hurtigt, levercirrhose dannes, og mange patienter dør med symptomer på leversvigt 1-8 år efter sygdommens begyndelse.
Den største dødelighed er i den tidlige mest aktive periode af sygdommen, især ved vedvarende kolestase med ascites, episoder af lever koma. Alle patienter, der overlevede en kritisk periode, udvikler levercirrhose. Den gennemsnitlige forventede levetid er 10 år. I nogle tilfælde er det muligt at opnå en mere stabil remission, og derefter er prognosen gunstigere.
Autoimmun hepatitis er en inflammatorisk sygdom i leveren af usikker ætiologi, med et kronisk forløb ledsaget af den mulige udvikling af fibrose eller cirrose. Denne læsion er karakteriseret ved visse histologiske og immunologiske symptomer.
Den første omtale af en sådan leverskader optrådte i den videnskabelige litteratur i midten af XX-tallet. Derefter blev udtrykket "lupoid hepatitis" anvendt. I 1993 foreslog den internationale sygdomsstudiegruppe det nuværende patologienavn.
Autoimmun hepatitis er en inflammatorisk sygdom i leveren parenchyma af ukendt ætiologi (årsag) ledsaget af udseendet i kroppen af et stort antal immunceller (gamma globuliner, autoantistoffer, makrofager, lymfocytter osv.).
Det antages, at kvinder er mere tilbøjelige til at lide af autoimmun hepatitis; toppincidensen opstår i en alder af 15 til 25 år eller overgangsalderen.
Grundlaget for patogenese af autoimmun hepatitis er produktionen af autoantistoffer, hvis mål er leverceller - hepatocytter. Årsagerne til udvikling er ukendte; teorier, der forklarer forekomsten af sygdommen, baseret på antagelsen om indflydelsen af genetisk predisponering og triggerfaktorer:
Begyndelsen af sygdommen kan skyldes både en enkelt faktor og deres kombination, men kombinationen af triggere gør banen tyngre, bidrager til den hurtige udvikling af processen.
Der er 3 typer af autoimmun hepatitis:
I øjeblikket bliver eksistensen af autoimmun hepatitis type III spørgsmålstegnende; Det foreslås at overveje det ikke som en selvstændig form, men som et specielt tilfælde af en sygdom af type I.
Opdelingen af autoimmun hepatitis i typer har ikke signifikant klinisk betydning, hvilket repræsenterer større videnskabelig interesse, da det ikke medfører ændringer i diagnostiske foranstaltninger og behandlingstaktik.
Manifestationer er ikke specifikke: Der er ikke et enkelt tegn, der unikt kategoriserer det som et nøjagtigt symptom på autoimmun hepatitis. Sygdommen begynder som regel gradvis med sådanne almindelige symptomer (en pludselig debut forekommer i 25-30% af tilfældene):
Med udviklingen af sygdommen i de senere stadier observeres:
Det kliniske billede suppleres med symptomatologi af comorbiditeter; Oftest er disse migrerende smerter i muskler og led, en pludselig stigning i kropstemperaturen og et makulopapulært udslæt på huden. Kvinder kan have klager over menstruelle uregelmæssigheder.
De diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis er serologiske, biokemiske og histologiske markører. Ifølge internationale kriterier er det muligt at tale om autoimmun hepatitis, hvis:
En leverbiopsi med en morfologisk undersøgelse af en vævsprøve afslører et billede af kronisk hepatitis med tegn på udtalt aktivitet. De histologiske tegn på autoimmun hepatitis er broer eller trængte nekrose af parenchymen, lymfoid infiltration med en overflod af plasmaceller.
Basis for terapi er brugen af glukokortikosteroider - lægemidler-immunosuppressiva (undertrykke immunitet). Dette giver dig mulighed for at reducere aktiviteten af autoimmune reaktioner, der ødelægger leverceller.
I øjeblikket er der to behandlingsregimer for autoimmun hepatitis: kombination (prednison + azathioprin) og monoterapi (høje doser prednison). Deres effektivitet er omtrent det samme, begge ordninger giver dig mulighed for at opnå remission og øge overlevelsesraten. Imidlertid er kombinationsterapien kendetegnet ved en lavere forekomst af bivirkninger, hvilket er 10%, mens det kun er prednisonbehandling, når dette tal 45%. Derfor er den første mulighed, med god tolerance for azathioprin, at foretrække. Især er kombinationsterapien indiceret for ældre kvinder og patienter, der lider af diabetes, osteoporose, fedme og øget nervøs irritabilitet.
Monoterapi ordineres til gravide kvinder, patienter med forskellige neoplasmer, der lider af svære former for cytopeni (mangel på visse typer blodceller). Ved et behandlingsforløb på højst 18 måneder observeres ikke bivirkninger. Under behandling reduceres dosen af prednison gradvist. Varigheden af behandling af autoimmun hepatitis er fra 6 måneder til 2 år, i nogle tilfælde udføres terapi gennem hele livet.
Denne sygdom kan kun helbredes ved kirurgi, som består af en levertransplantation (transplantation). Operationen er ret alvorlig og vanskelig for patienter at bære. Der er også en række ret farlige komplikationer og ulemper forårsaget af organtransplantationer:
Et andet problem er at finde en passende donor, det kan tage endnu et par år, og det koster ikke mange penge (fra omkring 100.000 dollars).
Hvis sygdommens udvikling har ført til levercirrhose, har patienten ret til at kontakte ITU Bureau (den organisation, der udfører den medicinske og sociale undersøgelse) for at bekræfte ændringerne i denne krop og modtage hjælp fra staten.
Hvis patienten er tvunget til at ændre sit arbejdssted på grund af sin helbredstilstand, men kan optage en anden stilling med lavere løn, har han ret til en tredje gruppe handicap.
Det er muligt at arbejde, leve og behandle denne sygdom, men det anses stadig for meget farligt, da årsagerne til dets forekomst endnu ikke er fuldt ud forstået.
Ved autoimmun hepatitis er der kun mulig sekundær profylakse, som består i at udføre sådanne aktiviteter som:
Tidlig diagnose, korrekt ordineret medicin, urtemedicin, folkemedicin, overholdelse af forebyggende foranstaltninger og lægens recept vil gøre det muligt for patienten at diagnosticere autoimmun hepatitis for effektivt at klare denne sygdom, der er sundhedsfarlig for mennesker og liv.
Hvis ubehandlet, udvikler sygdommen støt spontane remissioner forekommer ikke. Resultatet af autoimmun hepatitis er levercirrhose og leversvigt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%.
Ved hjælp af rettidig og veludført terapi opnås remission hos de fleste patienter; Overlevelsesraten i 20 år er dog mere end 80%. Levertransplantation giver resultater, der kan sammenlignes med lægemiddelopnået remission: en 5-årig prognose er gunstig hos 90% af patienterne.
Autoimmun hepatitis er en progressiv kronisk hepatocellulær læsion, der forekommer med tegn på periportal eller mere omfattende inflammation, hypergammaglobulinæmi og tilstedeværelsen af serum-hepatisk-associerede autoantistoffer. Kliniske manifestationer af autoimmun hepatitis omfatter asthenovegetative lidelser, gulsot, højre øvre kvadrant smerte, hududslæt, hepatomegali og splenomegali, amenoré hos kvinder, gynækomasti - mænd. Diagnose af autoimmun hepatitis er baseret på serologisk påvisning af antinukleære antistoffer (ANA), anti-væv glat muskel (SMA), antistoffer mod nyre- og levermikrosomer et al., Hypergammaglobulinæmi, øget titer af IgG og leverbiopsi. Grundlaget for behandlingen af autoimmun hepatitis er immunosuppressiv behandling med glukokortikosteroider.
I strukturen af kronisk hepatitis i gastroenterologi tegner andelen af autoimmun leverskader 10-20% af tilfældene hos voksne og 2% hos børn. Kvinder udvikler autoimmun hepatitis 8 gange oftere end mænd. Den første alderstop af forekomsten sker i en alder af 30 år, den anden - i perioden efter postmenopausen. Forløbet af autoimmun hepatitis er af hurtig progressiv karakter, hvor levercirrhose udvikles ret tidligt, portalhypertension og leversvigt, der fører til patienters død.
Etiologien af autoimmun hepatitis forstås ikke godt. Det antages, at grundlaget for udviklingen af autoimmun hepatitis er adhæsion med visse antigener af de vigtigste histokompatibilitetskompleks (humane HLA) - DR3 eller DR4 alleler, detekteret hos 80-85% af patienterne. Formentlig udløse faktorer, der udløser en autoimmun respons hos genetisk modtagelige individer kan virke virus, Epstein-Barr, hepatitis (A, B, C), mæslinger, herpes (HSV-1 og HHV-6) såvel som visse lægemidler (fx interferon ). Hos mere end en tredjedel af patienterne med autoimmun hepatitis opdages også andre autoimmune syndrom såsom thyroiditis, Graves-sygdom, synovitis, ulcerativ colitis, Shegrens sygdom osv.
Grundlaget for patogenesen af autoimmun hepatitis er immunregulering mangel: reduktion subpopulation af T-suppressor-lymfocytter, hvilket fører til ukontrolleret syntese B-celle-IgG og destruktion af membraner af leverceller - hepatocyt-udseende er karakteristisk for serumantistoffer (ANA, SMA, anti-LKM-l).
Afhængigt af de producerede antistoffer adskilles autoimmun hepatitis I (anti-ANA, anti-SMA positiv), II (anti-LKM-l positiv) og III (anti-SLA positiv) typer. Hver af de fremtrædende typer af sygdommen er karakteriseret ved en ejendommelig serologisk profil, strømningsegenskaber, respons på immunsuppressiv terapi og prognose.
Autoimmun hepatitis type I forekommer med dannelse og cirkulation af antinucleære antistoffer (ANA) i blodet hos 70-80% af patienterne; anti-glatte muskelantistoffer (SMA) hos 50-70% af patienterne; antistoffer mod neoprofilernes cytoplasma (pANCA). Autoimmun hepatitis type I udvikler sig ofte mellem 10 og 20 år og efter 50 år. Det er kendetegnet ved et godt respons på immunosuppressiv terapi, muligheden for at opnå stabil remission i 20% af tilfældene, selv efter udtagelsen af kortikosteroider. Hvis ubehandlet dannes levercirrhose inden for 3 år.
Når autoimmun hepatitis type II i blodet hos 100% af patienterne er der antistoffer mod mikrosomer i leveren og nyretype 1 (anti-LKM-1). Denne form for sygdommen udvikler sig i 10-15% af tilfælde af autoimmun hepatitis, primært i barndommen, og er kendetegnet ved høj biokemisk aktivitet. Autoimmun hepatitis type II er mere resistent overfor immunosuppression; med afskaffelse af stoffer forekommer ofte tilbagefald levercirrhose udvikler sig 2 gange oftere end med autoimmun hepatitis type I.
Når der dannes autoimmune hepatitis type III antistoffer mod opløseligt hepatisk og hepatisk pankreatisk antigen (anti-SLA og anti-LP). Ofte er denne type af ASMA, reumatoid faktor, antimitokondriale antistoffer (AMA), antistoffer mod levermembranantigener (anti-LMA) detekteret.
For varianter af atypisk autoimmun hepatitis indbefatter tværsyndromer, herunder også tegn på primær biliær cirrhose, primær skleroserende cholangitis, kronisk viral hepatitis.
I de fleste tilfælde adskiller autoimmun hepatitis manifestet pludselig og i kliniske manifestationer sig ikke fra akut hepatitis. I første omgang fortsætter med svær svaghed, mangel på appetit, intens gulsot, udseendet af mørk urin. Så inden for få måneder finder den autoimmune hepatitis klinik sted.
Sjældent er sygdommens begyndelse gradvis; i dette tilfælde hersker asthenovegetative lidelser, utilpashed, tyngde og smerte i den rigtige hypochondrium, en lille gulsot. Hos nogle patienter begynder autoimmun hepatitis med feber og ekstrahepatiske manifestationer.
Periode indsat autoimmun hepatitis symptomer omfatter svær svaghed, en følelse af tyngde og smerter i højre øvre kvadrant, kvalme, kløe, lymfadenopati. For ikke-konstant karakteristisk for autoimmun hepatitis, værre i perioder med eksacerbationer gulsot, forstørret lever (hepatomegali) og milt (splenomegali). En tredjedel af kvinder med autoimmun hepatitis udvikler amenorré, hirsutisme; drenge kan have gynækomasti.
Typiske hudreaktioner: kapillær, palmar og lupus erythema, purpura, acne, telangiectasi på ansigt, nakke og hænder. I perioder med forværringer af autoimmun hepatitis kan transient ascites forekomme.
Systemiske manifestationer af autoimmun hepatitis vedrører migrerer recidiverende arthritis, der påvirker store led, men fører ikke til deres deformation. Ganske ofte, autoimmun hepatitis forekommer i forbindelse med ulcerativ colitis, myocarditis, lungehindebetændelse, pericarditis, glomerulonephritis, thyreoiditis, vitiligo, insulinafhængig diabetes mellitus, iridocyclitis, Sjøgrens syndrom, Cushings syndrom, fibroserende alveolitis, hæmolytisk anæmi.
De diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis er serologiske, biokemiske og histologiske markører. Ifølge internationale kriterier er det muligt at tale om autoimmun hepatitis, hvis:
En leverbiopsi med en morfologisk undersøgelse af en vævsprøve afslører et billede af kronisk hepatitis med tegn på udtalt aktivitet. De histologiske tegn på autoimmun hepatitis er broer eller trængte nekrose af parenchymen, lymfoid infiltration med en overflod af plasmaceller.
Instrumentale undersøgelser (lever-ultralyd, lever-MR, etc.) i autoimmun hepatitis har ikke uafhængig diagnostisk værdi.
Patogenetisk behandling af autoimmun hepatitis består i at udføre immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider. Denne fremgangsmåde gør det muligt at reducere aktiviteten af patologiske processer i leveren: at øge T-suppressors aktivitet for at reducere intensiteten af autoimmune reaktioner, der ødelægger hepatocytter.
Normalt udføres immunosuppressiv terapi til autoimmun hepatitis med prednison eller methylprednisolon i en indledende daglig dosis på 60 mg (1. uge), 40 mg (2. uge), 30 mg (3-4 uger) med et fald på 20 mg som vedligeholdelse dosis. Faldet i daglig dosering udføres langsomt, givet aktiviteten af det kliniske kursus og niveauet af serummarkører. Patienten skal tage vedligeholdelsesdosis, indtil de kliniske, laboratorie- og histologiske indikatorer er fuldt normaliseret. Behandling af autoimmun hepatitis kan vare fra 6 måneder til 2 år og nogle gange i hele livet.
Med den manglende effektivitet af monoterapi, indførelse ind i kredsløbet af autoimmun hepatitis behandling azathioprin, chloroquin, cyclosporin. I tilfælde af svigt af immunosuppressiv behandling af autoimmun hepatitis i over 4 år, flere tilbagefald, bivirkningerne af behandling af spørgsmålet og levertransplantation.
I mangel af behandling af autoimmun hepatitis udvikler sygdommen stadigt; spontane remissioner forekommer ikke. Resultatet af autoimmun hepatitis er levercirrhose og leversvigt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%. Ved hjælp af rettidig og veludført terapi opnås remission hos de fleste patienter; Overlevelsesraten i 20 år er dog mere end 80%. Levertransplantation giver resultater, der kan sammenlignes med lægemiddelopnået remission: en 5-årig prognose er gunstig hos 90% af patienterne.
Autoimmun hepatitis kun mulig sekundær forebyggelse, herunder regelmæssig overvågning gastroenterolog (hepatolog), til bekæmpelse af leverenzymer, γ-globulin indhold, autoantistoffer får rettidig eller genoptagelse af behandlingen. Patienter med autoimmun hepatitis anbefales skånsom behandling med restriktionsenzymer følelsesmæssig og fysisk stress, kost, fjernelse af profylaktisk vaccination, begrænsende medicin.
I 1975.D.P. Stevens og I.R. Mackai indgår i gruppen af immune-medierede leversygdomme:
I. Kronisk autoimmun hepatitis:
1) autoimmun (lupoid)
2) på grund af HBV
3) lægemiddel
4) kryptogene
II. primær galde cirrhose
III-kryptisk cirrose
EM På baggrund af kliniske og epidemiologiske observationer betragtede Tareev autoimmun hepatitis som en af varianterne af kronisk autoimmun hepatitis af viral etiologi, som er mere almindelig hos kvinder, præget af en sjælden påvisning af HBsAg og overvinde paravirus (autoimmune) syndromer.
Klassificering af autoimmun hepatitis
(ved serum autoantistofprofil)
Autoantistoffer findes i kronisk hepatitis af forskellige etiologier
ætiologi
AUTOANTISTOFFER
ANA, SMA, antiactin antistoffer
ANA, SMA, LKM-1, anti-GOR
ANA, SMA, antiactin antistoffer
Autoantistoffer med autoimmun hepatitis
Den generelle ordning for patogenese af autoimmun hepatitis
Den vigtigste faktor i patogenese af autoimmun hepatitis er genetisk predisponering (immunreaktivitet for autoantigener), som imidlertid ikke er tilstrækkelig i sig selv.
Triggere menes at være nødvendige for gennemførelsen af processen, blandt hvilke vira, stoffer og andre miljøfaktorer overvejes.
Patogenese af autoimmun hepatitis
· Udseende og vedholdenhed af "forbudte kloner" af autoreaktive celler
· Virkninger af udløsere, der forårsager forstyrrelse af immunologisk tolerance overfor autoantigener
- hepatotrope vira (A, B, C, D, E, G)
-nonhepatotropiske vira (EBV, HSV-I)
Autoimmune lidelser i HCV infektion
Former for kronisk hepatitis
Kronisk viral hepatitis
Med virusets vedholdenhed og den mindre rolle autoimmune sygdomme
Autoimmune reaktioner i fravær af persistensmiddel, som dog kan spille rollen som udløsende faktorer
Kronisk viral hepatitis med autoimmune lidelser
Persistensens vedholdenhed forårsager autoimmune lidelser (autoantistoffer)
Variant form for autoimmun hepatitis - en kombination af kronisk viral hepatitis og autoimmun hepatitis
Udtalte autoimmune reaktioner med persistens i agent
Narkotikas rolle i udviklingen af autoimmun hepatitis
anti-CYP1A2
anti-CYP2C9
anti-CYP2E1
anti-CYP3A
Klinisk karakterisering af autoimmun hepatitis
Laboratorieændringer i autoimmun hepatitis
Morfologiske forandringer i leveren i autoimmun hepatitis
er karakteristiske men ikke-specifikke
Ekstrahepatiske manifestationer af autoimmun hepatitis
Ball Scoring System til diagnosticering af autoimmun hepatitis
Differentiel diagnose af autoimmun hepatitis
Behandling af autoimmun hepatitis
Standardbehandling for autoimmun hepatitis
Behandling af højniveau autoimmun hepatitis
30 mg - første uge
60 mg - første uge
20 mg - anden uge
40 mg - anden uge
15 mg - 3 og 4 uger
30 mg - 3 og 4 uger
10 mg - vedligeholdelsesdosis
20 mg - lang
Azathioprin 50 mg fra anden uge
Kontrol under behandling
Behandlingens varighed
mindst 2 år for at opnå remission på alle kriterier
Behandlingsstrategi for patienter med autoantistoffer og virale markører
Vedligeholdelse af patienter med en kombination af tegn på autoimmune lidelser og aktiv viral infektion
Fremtidig behandling af autoimmun hepatitis
Immunoadsorption (antihuman IgG i søjlen). Effektiviteten af metoden er vist på eksemplet af dilateret kardiomyopati (antistoffer mod beta-receptorer).
Behandling af autoimmun hepatitis cyclosporin A
(2-3 mg / kg / dag)
Forudsætninger: udvikling af bivirkninger af glukokortikosteroider og / eller cytotoksiske lægemidler. I 10% af autoimmun hepatitis, ildfast til standardbehandling.
Undersøgelse af midlertidig invaliditet i leversygdomme
Midlertidig handicap forekommer i sygdommens aktive fase med udvikling af komplikationer. Varigheden afhænger af scenen, aktivitetsgraden, sværhedsgraden af leverdysfunktion, portalhypertension, systemiske manifestationer, effektiviteten af behandlingen. I gennemsnit med CVH (B, C, D) med moderat aktivitet - 15-28 dage, høj aktivitet på 30-45 dage (op til 2-3 måneder), med en forværring i CPU's 35-40 dage indsat - 60 dage eller mere.
K70.1 Alkoholisk hepatitis 26-35 dage.
K70.3 Alkoholcirrhose 36-40 dage.
K73.0 Kronisk aktiv hepatitis 40-45 dage.
K74.3 PBC 60-90 dage., ITU K74.6. Cirrose 45-60 dage.
Kontraindicerede typer og arbejdsvilkår:
Arbejde i forbindelse med alvorlig fysisk stress, højt forudindstillet tempo, tvunget arbejdsstilling, vibrationer, eksponering for giftige stoffer, høje eller lave temperaturer.
Indikationer for henvisning af patienter til ITU-kontoret:
- progressiv karakter af sygdommen - alvorlig leverdysfunktion og portalhypertension, der forårsager begrænsning af vital aktivitet -behovet hos patienter i rationel beskæftigelse
Nødvendig minimumsundersøgelse ved afsendelse til ITU-kontoret:
- blodprøve, urin - EKG, R OGK - h / b blod: AST, ALT, alkalisk fosfatase, GGTP, cholesterol, bilirubin, protein og proteinfraktioner, fibrinogen, PTI, sukker, kreatinin - ultralydsscanning af leveren og milten. - EFGDS - Leverelastometri - Leverbiopsi (hvis angivet)
Handicap kriterier:
Scenen, kursets art, hyppigheden af eksacerbationer, aktivitetsgraden, varigheden af remission, graden af nedsat leverfunktion, sværhedsgraden af ekstrahepatiske læsioner, sværhedsgraden af portalhypertension og hypersplenisme; sociale faktorer
Gruppe III handicap - patienter med kronisk stadium 2 CGG med akutte eksacerbationer 1-2 gange om året, moderat leverdysfunktion - patienter med kronisk levercirrhose (klasse A på Child-Pugh), akut 1-2 gange om året, moderat lever dysfunktion, ikke udtalt hypersplenism syndrom uden hæmoragiske manifestationer, EP af 2. fase - arbejder i kontraindicerede typer og arbejdsvilkår på grund af behovet for at overføre til et andet job.
Gruppe II handicap - patienter med kronisk hepatitis 2 og trin 3 intermitterende - tilbagefaldskursus med exacerbationer 3-4 gange om året, alvorlig leverdysfunktion og ekstrahepatiske manifestationer - patienter med kronisk levercirrhose (Child-Pugh klasse B) med eksacerbationer 3-4 gange om året, alvorlige manifestationer af hypersplenism syndrom, EP 2 stadium.
Patienter kan anbefales at arbejde under specielt oprettede forhold (hjemme) ved hjælp af hjælpemidler. midler eller med hjælp fra andre personer.
Jeg handicap gruppe
- patienter med kronisk stadie 3 af et hurtigt progressivt, kontinuerligt tilbagefaldende forløb med aktivitet i lønklasse 3, udvikling af svær leverinsufficiens, systemiske læsioner - patienter med kronisk levercirrhose (klasse C ifølge Child-Pugh) med alvorligt nedsatte leverfunktioner, hypersplenismsyndrom, EP 3- 4 faser.
Gastroenterolog Nikolaeva Nadezhda Yuryevna.