I. Medicinsk kort til ambulant

Mad

godkendt af bekendtgørelsen fra Ruslands ministerium for sundhed og social udvikling

fra 22.11.2004, №255

Sundhedsministeriet

udvikling af Den Russiske Føderation

___________________ MU GKB № 14__________________

(navnet på den medicinske institution)

________ bane Suvorov, 5______

OGRN kode 1026605627256

Ambulant medicinsk kort nr. __1027____________

1. Forsikringsmedicinsk organisation ___Medinkom______________________________________

2. Antal forsikringspolicer OMS | | | | | | | | | | |

4. SNILS | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Efternavn ___Petrov ____________________________________________________________________

6. Navn ______Peter________________________________________________________________________

7. Patronymisk ____Petrovich_________________________________________________________________

8. Paul: MF

9. Fødselsdato ____1962/06/12___________________________________________________________

(dag, måned, år)

10. Adresse for fast bopæl: region Sverdlovsk____, distrikt ___________________

afvikling _Ekaterinburg__, street ungdom__, hus 12_, bygning ______, lejlighed _28__

11. Adresse på registrering på opholdssted: region_ Sverdlovsk __, distrikt _________________

lokalitet Ekaterinburg ___, street ungdom _ hus 12_, bygning ______, lejlighed _28__

12. Telefon hjem _332-22-33________ service ______________________________

13. Et dokument, der bekræfter retten til præference sikkerhedsstillelse (navn, nummer, rækkefølge, dato udstedt) ___________________________________________________________________________________

15. Arbejdssted _INSIS LLC___________________________________________________

(produktionens navn og art)

erhverv _en ingeniør______, stilling _system administrator_, afhængig ___________

16. Ændring af adresse og arbejdssted

17. Sygdomme omfattet af opfølgning

18. Blodtype, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Drug intolerance_Novocain - Quinckes ødem ___________________________

Registreringsarkets endelige (specificerede) diagnoser:

FEJL:

1. Under et ambulant besøg hos en patient den 20. februar 2005 blev to sygdomme indledningsvist identificeret, derfor bør begge genoprettede nosologiske former markeres med et plustegn.

2. Et sekundært besøg hos lægen inden for et kalenderår, der er forbundet med samme nosologiske form, kræver ikke at genoprette diagnosen på den endelige diagnoseliste. dvs. optegnelser fra 09/20/05 bør ikke være

3. Da diagnosen af ​​arteriel hypertension oprindeligt blev oprettet i 2005, er den i de følgende år kun anbragt på listen over endelige diagnoser med et minustegn.

Klager sans for skælv i hele kroppen, svaghed, sved. I aften syncopal stater op til flere minutter udviklet om natten.

An. Morbi:

Han betragter sig som patient siden 2005, da han for første gang ved en fysisk undersøgelse blev afsløret en stigning i blodtryk til 160/95 mm Hg. Øget blodtryk følte ikke subjektivt, kontrollerede ikke blodtrykket, med lejlighedsvise målinger af blodtryk var i niveauet 120-165 / 80-95 mm Hg. Hypotensiv terapi modtog ikke. I den sidste uge blev jeg tvunget til at arbejde overarbejde. Forværringen af ​​staten følte natten før, hvilket var grunden til at gå til lægen.

An. vitae:

· Infektiøs hepatitis (gulsot), tuberkulose (Tbc), HIV, vener. sygdomme, skader, operationer, blodtransfusioner - benægter;

· Arvelighed er ikke belastet

· Alvorlig forgiftning - Røger cigaretter, 1,5 pakker om dagen, rygeroplevelse - 30 år;

· Husholdningsforhold (boligforhold) - tilfredsstillende

· Kroniske sygdomme, operationer, skader - negater

· Eksperthistorie - i de seneste 12 måneder blev ingen b / l rapporteret.

Formål:

Samlet tilstand er tilfredsstillende klare sind; position - aktiv. Den rigtige fysik; hypersthenisk forfatning. Højde - 170 cm Vægt - 92 kg BMI = 31,8 kg / m 2. Talje omkreds = 104 cm.

Huden og synlige slimhinder med normal fysiologisk farve, ren; tkroppen= 36,9 o C. Otekov nr.

Submandibulære regionale lymfeknuder er håndgribelige (d = 0,5 cm, glat, b / smertefuldt, ikke svejset sammen). Skjoldbruskkirtlen er ikke forstørret.

Det muskuloskeletale system - uden funktioner.

Nasal vejrtrækning fri; Svelget er ikke hyperemisk, klart.

Brystet er den rigtige form, symmetrisk, deltager i vejrtrækningen. BH = 17 pr. Minut Palpation: thoraxen er b / smertefuld, elastisk. Percussion: med komparativ percussion er en klar lungelyd over hele overfladen af ​​lungerne registreret ved standardpunkter. Auskultation: Vesikulær vejrtrækning høres. Der er ingen skadelige åndedrætslyde (vejrtrækning).

Den apikale impuls er palpabel i Vthrebral regionen langs den venstre mid-klavikulære linje, ca. 2 cm bred, med moderat højde og styrke. Ingen jitter. Den venstre grænse af hjertets relative sløvhed forlænges med 2 cm. Hjertens lyde er klare, rytmen er korrekt, to gange, accentueringen bevares, jeg kan ikke høre nogen støj. HR = 96 pr. Minut

Pulsen på de radiale arterier er den samme på begge sider, synkron. HELL på venstre hånd = 180/90 mm Hg, på højre hånd = 180/90 mm Hg

Tungen våd, ren. Mundhulen er desinficeret.

Underlivet er den korrekte form, navlens ring er ikke udvidet, de herniale defekter er ikke defineret. På palpation er maven blød, smertefri. Leverets kant 11 (0) '10'8 cm. Leverens kant er glat, elastisk. Milt er ikke palpating

Når det ses fra lændehvirvelområdet, ændres det ikke. Symptomet på "tapping" er negativt på begge sider. Der er ingen smerter på palpation af ureterale punkter.

Fysiologiske funktioner er normale.

Preliminær diagnose:

Arteriel hypertension af II grad, II stadium, risiko - 3, CHF - IIFC.

Sop. Overvægt II grad (WHO)

Undersøgelsesplan:

1. Komplet blodtal

2. Urinalyse

3. Blodbiokemi

behandling:

1. Nifedipin10 mg '3 gange om dagen

2. Vitamin B11.0 ml '1 en gang dagligt.

Hospitalsark:

Nr. 098721 fra 10. februar 2007 til 20. februar 2007

FEJL for det oprindelige udseende:

1. Formelt er undersøgelsen af ​​terapeuten i overensstemmelse med planen. Men patientklager om syncopale tilstande kræver supplerende undersøgelsen med neurologiske statusdata.

2. Ordlyden af ​​den foreløbige diagnose svarer generelt til nomenklaturen for hypertension. Der skal lægges vægt på, at eleverne ofte glemmer at angive graden af ​​funktionsfejl ved formulering af en diagnose (CHF, NAM, CRF, FTS osv.). I tilfælde af at patienten ikke har funktionsnedsættelse, skal 0 graden angives. I dette eksempel svarer graden af ​​CHF, der er angivet i diagnosen, ikke til det kliniske billede, og det ville være korrekt at formulere den grundlæggende diagnose som: "Arteriel hypertension i II-graden, II-fase, risiko - 3, CHF-0 FC".

En grov fejl er, at komplikationen ved AH ved formulering af diagnosen savnes - en hypertensive krise, som også har et kompliceret forløb, men det endelige billede af komplikationen er ikke afklaret. Ordlyden ville være korrekt: "Hypertensive krise, kompliceret af akut hypertensive encephalopati (jeg kan ikke udelukke TIA i vertebro-basilarbassinet).

3. Distriktsterapeutens handlinger er taktisk ukorrekte. Tilstedeværelsen af ​​en kompliceret krise er grundlaget for nødbehandling og efterfølgende indlæggelse af patienten. Siden en akut neurologisk patologi blev mistanke, skal en patient undersøges (cito!), Når en neurolog arbejder på klinikken, og i fællesskab bestemme profilen for den afdeling, som patienten skal sendes til (terapeutisk, neurologisk).

4. Undersøgelsesdesignet opfylder ikke standarden. En afsluttet rekord af "blodbiokemi" indikerer lægeens analfabetisme, fordi det ikke dechifrerer hvad lægen har planlagt. I dette tilfælde bør der ud over generelle kliniske blod- og urintests være en undersøgelsesplan, der indeholder bestemmelser om:

· Kontrol af blodtryk og hjertefrekvens, holde dagbog

· Definition af kalium-, kreatinin-, glukose-, lipidspektrum (kolesterol, HDL, LDL, triglycerider);

· Udførelse af fluorografi (såvel som en gynækologs undersøgelse for kvinder, denne undersøgelse er obligatorisk en gang om året)

· Undersøgelse af en økolog (øjets fundus) og en neurolog (cito!).

Behovet for yderligere forskningsmetoder (ultralyd i hjertet, ultralyd af nyrerne, hjernens MR, etc.) bestemmes af resultaterne af den primære diagnose.

5. Endnu en gang vil vi påpege behovet for nødbehandling for hypertensive kriser med kontrol af blodtrykket.

6. Planlagt behandling opfylder ikke moderne standarder:

· Nifedipinkorotkogo-handlinger kan ikke anvendes til langtidsbehandling af hypertension

· Nifedipinkoncernens lægemidler kan øge hjertefrekvensen, under betingelserne for den initiale takykardi er dette lægemiddel ikke optimalt;

· Har ikke bevisbaseret behandling med vitaminer til hypertension

· Varigheden af ​​brugen af ​​lægemidler, indgivelsesmåden for parenterale former er ikke indiceret.

7. Sygelisten er åben straks i 11 dage, hvilket er strengt forbudt. Ingen aftale er planlagt til næste valgdeltagelse. Som regel overvåges patientens tilstand efter 3-4 dage ved akutte sygdomme, og handicaparket åbnes derfor kun i en given periode.

I tilfælde af akut indlæggelse af en patient på ambulant basis opstår handicapcertifikatet ikke. I tilfælde af afslag fra hospitalsindlæggelse (udfærdiget på et outpatientkort) udpeges et distriktslæges aktiv næste dag.

Ambulatorisk patientdagbog:

Klager svaghed, træthed.

Dynamik: På baggrund af terapi med et konker på 5 mg / dag og diroton 10 mg / dag markeres et gradvist fald i blodtrykket til 140/90 mm Hg. st og fald i hjertefrekvens til 72 per min. Terapi tolererer godt.

Objektivt: staten er tilfredsstillende klare sind; aktiv stilling. Hud og synlige slimhinder af normal farve, ingen udslæt; t = 36,4 ° C Vesikulær vejrtrækning i lungerne, ingen vejrtrækning; BH = 16 pr. Minut

Hjerte lyde er klar, korrekt rytme. HR = 70 pr. Minut HELL = 130/80 mm Hg

Underlivet er blødt, smertefrit på palpation.

Lænderegionen ændres ikke, symptomet på "tapping" er negativt på begge sider.

Fysiologiske funktioner er normale.

Behandling: ifølge planen.

Sygeorlov: 13. februar 2007 til 17. februar 2007 Turnout 17. februar 2007

FEJL:

1. I starten af ​​en dagbog skal angives eksperthistorie. I dette tilfælde "på sygelisten nr. 098721 fra 10. februar 2007 til 12. februar 2007 (3 dage)".

2. På ambulatorisk kort er der ingen fortolkning af laboratorie- og instrumentdata.

3. Diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger er ikke korrigeret på grund af konstaterede afvigelser fra normen. Hypercholesterolemi blev påvist hos patienten (primært på grund af LDL-kolesterol = 5,1 mmol / l), hvilket kræver recept på lægemidler fra gruppen af ​​statiner. Patientens EKG viste tegn på venstre ventrikulær hypertrofi, derfor ville det være rationelt at ordinere en ultralyd i hjertet for at bestemme graden af ​​myokardreformer. Hypercholesterolemi kræver altid en differentiel diagnose med hypothyroidisme (TSH-undersøgelse, ST4).

På sygelisten nr. 098721 fra 10. februar 2007 til 18. februar 2007 (9 dage)

Ingen klager. Terapi tolererer godt.

I dynamik: ifølge dagbogen om selvobservation af blodtryk i området 120-130 / 80-85 mm Hg. HR - 64-72 pr. Minut.

Objektivt: staten er tilfredsstillende klare sind; aktiv stilling. Hud og synlige slimhinder af normal farve, ingen udslæt; t = 36,3 ° C Vesikulær vejrtrækning i lungerne, ingen vejrtrækning; BH = 16 pr. Minut

Hjerte lyde er klar, korrekt rytme. HR = 68 pr. Minut HELL = 120/80 mm Hg

Underlivet er blødt, smertefrit på palpation.

Lænderegionen ændres ikke, symptomet på "tapping" er negativt på begge sider.

Fysiologiske funktioner er normale.

Sygeorlov: lukket, for at arbejde fra 02/19/2007

FEJL:

1. Ved afladning indikeres ingen behandling for patienten at fortsætte.

I dette tilfælde:

Concor 5 mg / dag i lang tid.

Diroton10 mg / dag i lang tid.

Vasilip10 mg en gang om dagen i aften i lang tid.

2. Ved afladning blev ingen klinisk diagnose formuleret.

3. Datoen for det næste udseende er ikke angivet. I dette tilfælde - kontrol af blodtryk, udvælgelse efter 3 måneder med resultaterne af CPK, ALT / AST (undersøgelsen af ​​disse enzymer er standarden for udnævnelse af statiner).

Standardinstrukser til udfyldning af former for primær medicinsk dokumentation af medicinske institutioner

USSR Ministeriet for Sundhed: Instruktion nr. 27-14 / 70-83 af 06/20/1983 (ændret den 01/25/1988)

TYPISKE INSTRUKTIONER

at udfylde former for primære journaler

medicinske institutioner

(uden laboratoriedokumenter), godkendt ved bekendtgørelse af USSRs ministerium for sundhedsvæsen dateret 4. oktober 1980 nr. 1030 (godkendt af Sovjetunionen for Sundhedsministeriet dateret 20. juni 1983 nr. 27-14 / 70-83) (ændret den 25. januar 1988)

1.1. Medicinsk primær dokumentation anvendt på hospitaler

Patientregister og afslag på hospitalsindlæggelse (formular nummer 001 / y)

Journalen bruges til at registrere patienter indlagt på hospitalet. Journal entries giver dig mulighed for at udvikle data om indlagte patienter, hyppigheden og årsagerne til fejl ved indlæggelse. Journalen er opbevaret i sygehusets akutrum, en til hele hospitalet.

Sygehusets infektiøse afdelinger bør holde uafhængige registreringer af patienternes adgang og svigt i hospitalsindlæggelse i tilfælde, hvor infektiøse patienter går direkte til de relevante afdelinger. I barselsafdelingerne og barselsafdelingerne opbevares en journal i formular nr. 001 / din kun til gynækologiske patienter og kvinder indlagt til abort. Indkommende gravide og opdrættede kvinder optages i tidsskriftet på f. Nr. 002 / u.

Enhver patient, der søges indlagt på hospitalet, optages i journalen, uanset om han er optaget på hospital eller nægtet hospitalsindlæggelse.

Tæller 4-7 udfyldes på basis af en ambulant journal, hvis patienten sendes af ambulantafdelingen på dette hospital eller et uddrag fra journalen (f. Nr. 027 / y), hvis patienten er sendt af en anden lægeinstitution.

Kolonne 11-12 udfyldes på basis af patientens lægekort ved afladning eller i tilfælde af patientens død.

Tæller 13-14 er udfyldt i beredskabsafdelingen for patienter, der blev henvist til indlæggelse, af en eller anden grund ikke indlagt på hospitalet.

Patienter, der nægtes hospitalsindlæggelse, er også udfyldt i detaljer i kolonne 4-7, 10. Det er nødvendigt at præcist anføre årsagen til indlæggelse af hospitalsindlæggelse og de trufne foranstaltninger (ambulant pleje, der sendes til et andet hospital).

Afslag på hospitalsindlæggelse er alle tilfælde, hvor en patient, der er ankommet på hospitalet med henvisning til hospitalsindlæggelse, ikke indlægges på dette hospital. Hvis patienten blev nægtet hospitalisering flere gange for den samme sygdom, registreres hver fejl i journalen separat.

Journal of modtagelse af gravide kvinder, afgrøde kvinder og puerperas (formular nummer 002 / y)

Journalen opbevares i barselssygehuse og hospitaler med afdelinger (afdelinger) for gravide kvinder og kvinder i arbejde. I denne tidsskrift registreres ud over gravide kvinder og overvældende kvinder den puerperale, der leveres til hospitalet efter hjemmet (vej), samt overført fra andre hospitaler.

Tæller: dato og tidspunkt for optagelse, efternavn, fornavn, patronymisk, fast bopælssted, den institution, som den blev sendt med, diagnosen ved indrejse og den afdeling, hvortil kvinden blev sendt, er fyldt på det tidspunkt, hvor kvinden går ind på hospitalet på grundlag af indtægter på vekselkortet (t. Nr. 113 / y), opnået fra den antatale klinik. Efterfølgende kolonner (information om fødsel og fødsel) er fyldt i slutningen af ​​arbejdet på baggrund af fødselshistorien (f. Nr. 096 / y). De resterende kolonner (den endelige diagnose, resultatet og registreringsmærket) udfyldes, når kvinden udtages fra hospitalet. Når to eller flere børn er født, udfyldes oplysninger om fødsler for hvert barn individuelt.

Mindst 4-5 linjer tildeles for hver indkommende kvinde i tidsskriftet.

Journalen bruges til at udarbejde rapporter om indkomne kvinder, herunder dem, der fødte uden for en medicinsk institution, samt overførsel til andre hospitaler.

Patientens medicinske kort (formular nummer 003 / y)

Et ambulant kort af en ambulant er det vigtigste sygesikringsdokument på et hospital, der er udarbejdet for hver patient indlagt på et hospital. Det opretholdes af alle hospitaler, hospitaler, dispensarer, klinikker på universiteter og forskningsinstitutter samt sanatorier.

Kortet indeholder alle de nødvendige oplysninger, der beskriver patientens tilstand under hele hospitalsopholdet, organisationen af ​​hans behandling, dataene om objektiv forskning og recept. Patientens lægepladser tillader kontrol af behandlingen af ​​behandlingsprocessen og bruges til at udstede referencemateriale efter anmodning fra institutinstitutioner (domstol, anklagemyndighed, undersøgelse mv.).

Passporten, diagnosen hos den henvisende institution og diagnosen foretaget af lægerne efter indlæggelse fra patienten til hospitalet registreres i beredskabsafdelingen. Indlæggelseslægen udfylder også et specielt udpeget ark, hvor der er korte data om anamnesen og data om patientens undersøgelse i beredskabsafdelingen. De resterende poster i kortet, herunder den kliniske diagnose, er lavet af den behandlende læge.

Hvis patienten gennemgik kirurgi, er der på den anden side af kortet angivet datoen (måned, dag, time) for operationen og dens navn. (En detaljeret beskrivelse af operationen er angivet i registeret for kirurgiske indgreb på hospitalet (f. Nr. 008 / u). I tilfælde af patientens død er den patologiske anatomiske diagnose angivet. Ved patientens udledning eller død er antallet af sygehusdage angivet, og optagelsesdagen og pensionstidspunktet betragtes som sengedag

Under patientens ophold på hospitalet gemmes kortet i den tilhørende læge. Lægen foretager daglige optegnelser om patientens tilstand og behandling; Udnævnelser registreres i kortdagboken; På temperaturarket, der er knyttet til kortet (f. nr. 004 / u), viser afdelingsøsteren grafisk temperatur, puls, respiration, patienten osv.

Ved patientens udladning (død) gør den behandlende læge en epicris, der kort opsummerer data om patientens tilstand ved indrejse og afrejse, begrunder diagnosen, indikerer terapeutiske foranstaltninger og deres effektivitet, giver anbefalinger til videre behandling og patientens regime (om nødvendigt).

Patientens lægekort underskrives af den behandlende læge og afdelingsleder. På baggrund af medicinske kortdata udarbejdes et kort, der forlader hospitalet (f. Nr. 066 / y), hvorefter kortet overleveres til institutionens arkiv.

Medicinsk kortabort (formular nummer 003-1 / y)

Det er udfyldt institutioner med kontorer (afdelinger, senge) til abort for alle kvinder indlagt på hospitalet for kunstigt at afslutte en graviditet eller til spontan abort.

Linjen "betjeningsnavn" udfyldes, efter at operationen er udført.

Linjerne "klinisk diagnose", "diagnose ved afladning", "komplikationer" udfyldes ved afladning patienten fra hospitalet.

Når graviditeten opsiges af medicinske grunde, udfyldes et lægekort af en ambulant patient (f. nr. 003 / y).

Fødselshistorie (formular nummer 096 / y)

Fødselshistorien er mødesygehospitalets hovedmedicinske dokument, der er udarbejdet for hver indkommende gravid kvinde, kvinden i arbejde eller puerpera 1 *.

Fødselshistorien bør afspejles i fødselshistorien samt alle diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger af den behandlende læge (eller jordemoder), der er optaget i deres rækkefølge. Fødselshistorien skal give en klar ide om hele billedet af fødslen, uden yderligere forklaringer.

Alle nødvendige korrektioner i fødselshistorien foretages straks, fastsat af den læge, der er ansvarlig for at holde fødselshistorien eller skrevet i en linje efter krydsning af de ord, der skal rettes.

Klæbningen af ​​den korrigerede tekst er ikke tilladt, samt tilføjelsen af ​​yderligere poster uden passende forbehold.

Til opretholdelse af fødselshistorien er direkte ansvarlig læge på vagt - dels om arbejdsstrømmen og den behandlende læge - i den del, der vedrører graviditeten eller postpartumperioden.

I tilfælde af en høring om en kvindes tilstand med hovedlægen, institutlederen eller med eksperter inviteret udefra, i fødselshistorien registreres resultatet af høringen underskrevet af alle konsulenter.

Hver operation passer ind i fødselshistorien, der angiver betingelserne og indikationerne for operationen, dens produktionssekvens, de personer, der udførte operationen, assisterende, operationssøsteren, anæstesiologerne samt de anvendte lægemidler og deres mængde.

Ved udskrivning af den gravide kvinde, barnet og hendes barn, er fødselshistorien underskrevet af afdelingslederen, afdelingens leder, og efter at være blevet overvåget af den overordnede læge, overføres den til forældremyndigheden på barselshospitalet.

Fødselshistorier kan udleveres til personale på barselshospitalet for at udarbejde statistiske rapporter eller videnskabelige udviklinger, efter skriftlig tilladelse fra hovedlægen ved modtagelse.

Historien om udviklingen af ​​den nyfødte (formular nummer 097 / y)

Historien om udviklingen af ​​en nyfødt er udfyldt på alle nyfødte, der har været igennem hospitalet, både dem, der er født på hospitalet og dem, der er blevet optaget på hospitalet efter hjem eller fødsel, samt de overførte fra andre barselssygehuse. Dette dokument indeholder alle de nødvendige oplysninger om nyfødtehjælp, herunder oplysninger om moderen, fødselens art, fødselstilstanden, tilstedeværelsen af ​​misdannelser og fødselstrauma, en detaljeret tilstand hos den nyfødte under deres ophold på barselshospitalet, aktuelle observationer og udledningsstatus. Oplysningerne om nyfødtes udviklingshistorier bruges til at udfylde data om nyfødte i tidsskriftet for nyfødte (f. Nr. 102 / y) og i rapport nr. 3.

Temperaturark (formular nummer 004 / y)

Temperaturarket er et operationelt dokument, der tjener som en grafisk fremstilling af de grundlæggende data, der karakteriserer patientens helbredstilstand.

Hver dag registrerer den behandlende læge på patientens kort (fødselshistorie, udviklingshistorie for den nyfødte) oplysninger om patientens tilstand (fedtfuldt, puerperal, nyfødt), menigets sygeplejerske bærer data om temperatur, puls, åndedræt osv. i temperaturarket og trækker kurverne for disse indikatorer.

Transfusionstransfusionsmedier til arkregistrering (formular nummer 005 / y)

Formularen bruges til at registrere hver transfusion af transfusionsmedier (blod, dets komponenter og præparater, blodsubstitutter) til patienten samt reaktioner og komplikationer efter transfusionen.

Pladen limmes ind i patientens medicinske kort (f. Nr. 003 / y).

Fyldt af den læge, der udførte transfusionen, baseret på data fra transfusionstransfusionslogbogen (f. Nr. 009 / u).

Ved registrering af hver transfusion er alle kolonner i formularen udfyldt.

Logregistertransfusionstransfusionsmedie (formular nummer 009 / y)

Formularen bruges til at registrere alle transfusioner af transfusionsmedier udført i en medicinsk institution.

I store institutioner kan separate journaler holdes til bestemte typer transfusionsmedier: for blod, dets komponenter, stoffer, blodsubstitutter.

Journalen udfyldes af transfusionslægen.

Hver transfusion, bortset fra tidsskriftet, skal optages på transfusionstransfusionsregistreringsarkivet (f. Nr. 005 / u), indsat i indlæggelseskortet.

Journalen registrerer også transfusionsreaktioner (kolonne 18) og komplikationer (kolonne 19), observeret hos patienter, der gennemgår transfusion.

I slutningen af ​​året er resultaterne samlet ifølge dataene i kolonne 3, 5, 9-14, 18-19, på grundlag af hvilke tabel nr. 4 "Transfusion af blod og blodsubstituerende væsker" er udfyldt i afsnit III i rapporten fra den medicinske institution (rapporteringsformular nr. 1).

Loggen af ​​kirurgiske indgreb på hospitalet (formular nummer 008 / y)

Journalen registrerer alle kirurgiske indgreb udført på hospitalet. Hver operation gives et særskilt ark, der beskriver detaljeret i løbet af operationen, angiver typen af ​​anæstesi, dosis af lægemidlet, varigheden af ​​operationen, patientens tilstand under operationen og angiver også terapeutiske foranstaltninger taget under operationen (injektioner af hjerte, ilt og andre), navnene på de operationelle læger og narkotikapparatet registreres resultatet af operationen.

Tidsskriftet opbevares i operationsstuen, udfyldt af en læge, hvis der er flere operationsrum på hospitalet (til rene, purulente operationer), så har hver deres egen særskilt journal.

Fødselsbog på hospitalet (formular nummer 010 / y)

Tidsskriftet er et af hoveddokumenterne i barselshospitalet og indeholder oplysninger om de fødsler, der holdes på hospitalet, om anæstesi om fødsel, om komplikationerne ved fødsel og aktiviteter udført under fødslen samt om nyfødte (levende, død, køn, vægt, højde).

Journalen opbevares i fødestedet, en jordemoder under en læges vejledning. Ved registrering af flere fødsler vises oplysninger om nyfødte (kolonne 10-14) som en separat linje for hver nyfødte. Alle oplysninger om de delurientiske kvinder leveret til obstetrisk hospital i den tredje arbejdstid (med et notat i journalen, som kvinden kom ind efter fødslen af ​​et barn med en uafhængig efterbørst) 2 *.

Fødselsrekorden kan bruges til at udarbejde en rapport-indsats nr. 3 "På lægehjælp til gravide, mødre i fødsel og puerperas".

1.2. Medicinsk primær dokumentation i ambulant klinikker (ambulant klinikker)

Medicinsk kort til en ambulant (formular nr. 025 / y)

Det medicinske kort er det primære lægemiddeldokument for den patient, der behandles ambulant eller hjemme, og udfyldes på alle patienter ved den første ansøgning om lægehjælp i denne medicinske institution.

Der er en medicinsk post for hver patient i klinikken, uanset om han behandles af en eller flere læger.

Kortet er udfyldt i alle institutioner, der udfører ambulant modtagelse af generelle og specialiserede, bymæssige og landlige, herunder førstehjælp og obstetriske centre, lægehjælp og førstehjælpsstationer.

1. Poliklinisk sygesikring er udfyldt:

- i tuberkulosefaciliteter - hos primære og rådgivende patienter; et medicinsk kort af en patient med tuberkulose (f. nr. 081 / u) er fyldt ind i kontingenter registreret af antitubberkuloseinstitutionen

- i dermatovenerologiske institutioner - på patienter med hudsygdomme og patienter henvist til konsultation På patienter med kønssygdomme er patientens kort fyldt med en veneral sygdom (fx nr. 065 / u); på patienter med svampesygdomme er et lægekort af patienten med svampesygdom (f. nr. 065-1 / y);

- i antenatklinikker til gynækologiske patienter og kvinder, der ansøgte om ophør af graviditet et individuelt kort af den gravide og puerperal er udfyldt til gravide kvinder og puerperas (f. nr. 111 / y);

2. Hvis det er nødvendigt, i stedet for en lægeerklæring for en ambulant patient, er det tilladt at føre et register over poliklinikker (nummer 074 / y) hos lægehjælp og obstetriske punkter og sundhedscentre.

I tilfælde af indlæggelse af patienten på hospitalet kombineret med klinikken overføres kortet til hospitalet og opbevares i patientens lægekort. Efter patientens udløb fra hospitalet eller hans død vender lægemiddagskortet til ambulatoriet med epikrisen hos den behandlende læge på hospitalet tilbage til klinikken.

I tilfælde af patientens død, samtidig med udstedelsen af ​​et medicinsk dødscertifikat, er der registreret et kort i datoen og dødsårsagen.

Lægens optegnelser fra den afdøde fjernes fra den eksisterende kortfil og overføres til lægeinstituttets arkiv.

På titelsiden på det ambulante lægekort er der et sted til registrering af sygdomme, for hvilke patienten blev taget under klinisk overvågning, hvilket angiver datoerne for tilbagetrækning og afregistrering og årsagen til tilbagetrækning.

Patienten kan være under observation for den samme sygdom hos flere specialister (for eksempel til et mavesår, kronisk cholecystitis hos en terapeut og en kirurg). På titelsiden registreres det en gang af en specialist, der først tog det under lægeligt tilsyn. Hvis patienten observeres for flere, etiologisk uafhængige sygdomme hos en eller flere specialister, så er hver af dem placeret på titelsiden.

Hvis patienten ændrer sygdommens art (for eksempel koronar hjertesygdom forbinder hypertensive sygdomme), så tages en ny diagnose ud på bordet på forsiden uden en registreringsdato, og den gamle rekord er krydset ud.

Der skal lægges særlig vægt på angivelserne på arket med endelige (specificerede) diagnoser, hvor lægerne på alle specialiteter indtaster de diagnoser, der blev foretaget under klinikens første besøg og hjemmepleje i et givet kalenderår, uanset hvor diagnosen blev foretaget: ved første eller efterfølgende besøg eller i tidligere år.

I tilfælde hvor lægen ikke kan foretage en nøjagtig diagnose, når han først besøger patienten, registreres den foreslåede diagnose på den aktuelle observationsside, og kun datoen for det første besøg er angivet på journalen for opdaterede diagnoser. Diagnosen passer, når den er afklaret.

I det tilfælde, hvor diagnosen er lavet og optaget på "arket" erstattes med en anden, krydses den forkerte diagnose, og den nye diagnose indtastes uden at ændre datoen for den første appel.

Hvis en patient samtidig eller successivt har opdaget flere sygdomme, der ikke er etiologisk relateret til hinanden, så er alle dem sat på "listen".

I tilfælde af sygdomens overgang fra et stadium til et andet (med hypertension mv.) Gentages den registrerede diagnose igen, hvilket indikerer et nyt stadium.

Hvis en patient opdages, når patienten vender, som patienten ikke tidligere har henvendt sig til en medicinsk institution, anses en sådan sygdom for først at være identificeret og markeret på "arket" med et "+" (plus) tegn.

Sygdomme, der kan forekomme hos en person flere gange (angina, akut inflammation i det øvre luftveje, abscesser, skader osv.) Betragtes hver gang med en ny forekomst for første gang identificeret og markeret på "arket" med "+" (plus ).

Alle øvrige poster i journalen er lavet af de læger, der er til stede, i rækkefølgen af ​​de nuværende observationer. Høringen af ​​specialister, IQC mv. Registreres også her.

Lægepladser for en ambulant opbevares i receptionen: i klinikker - ved station og inden for stationen ved gade, hus, lejlighed; i det centrale regionale hospital og landdistrikterne ambulancestationer - ved bosættelser og alfabetisk rækkefølge.

"Adgangskort til en teenager til en ambulant medicinsk post" (formular nr. 025-1 / v)

Et registreringsblad for en teenager til en ambulant lægejournal (formular 025-1 / y) er udfyldt med periodiske undersøgelser af unge udført af medicinske institutioner, der tjener unge - industriarbejdere, landbrug, byggeri, erhvervsuddannede, almen uddannelse og specialskoler, tekniske skoler og universiteter i alderen 15-17 år inklusive.

Bidragsfortegnelsen består af pasdelen, herunder oplysninger om ungdommen - hans efternavn, adresse, erhverv, alder, arbejdssted mv. Nogle oplysninger om forældre er en sygdom hos forældrene.

I afsnittet "Oplysninger om lægeundersøgelser" er der plads til optagelse af 3 prøver. Under undersøgelsen skal tilstanden af ​​hud, muskuloskeletale system, lymfekirtler, mundhule, fordøjelsesorganer og andre organer angives.

I afsnittet "Wellness measures" registrerer lægen de udpegede aktiviteter, datoer for deres udnævnelse og gennemførelse.

Sliparket bruges til at udarbejde en rapport om lægehjælp til unge (indsæt rapport nr. 1).

Medicinsk kort af en universitetsstuderende, en studerende på en sekundær specialiseret uddannelsesinstitution (formular nr. 025-3 / y)

1. Medicinsk kort fra en universitetsstuderende, en studerende på en sekundær specialuddannelse er udfyldt i studieklinikker og klinikker, hvortil højere eller sekundære specialiserede uddannelsesinstitutioner er vedlagt at yde lægebehandling.

2. Kortet udfyldes for hver elev (studerende) under den første rutineundersøgelse ved en uddannelsesinstitution eller ved første besøg hos en elev til denne klinik til lægehjælp.

3. Kort gemmes i registreringsdatabasen i en separat kortfil for hver uddannelsesinstitution separat.

4. Kortet er i stedet for en ambulant medicinsk post.

5. Følgende ark er angivet på kortet: til registrering af resultaterne af rutineinspektioner beregnet for 4 prøver: 1., 2. og næstsidste kurser og eksamen ved afrejse til SSO at registrere vaccinationer og revaccinationer, aktuelle observationer, når de søger lægehjælp.

6. Som i den ambulante patients medicinske kort er kortet reserveret til optagelse af de endelige (specificerede) diagnoser, hvor information om de påviste sygdomme indtastes i en kalendersekvens. Dette omfatter information om sygdomme, der er identificeret under faglig undersøgelse, og når man søger lægehjælp, herunder og registreret i certifikatet f. Nr. 095 / y.

Sygdomme identificeret for første gang i livet er markeret med et "+" tegn,

7. I tilfælde af at tage en elev under dispenservurdering, foretages et mærke på et særligt udpeget sted på titelsiden samtidig med afslutningen af ​​kontrolkortet for dispensarobservationen (f. Nr. 030 / y).

8. I slutningen af ​​skolen sendes den studerendes journale til arkivet, hvor den holdes i fem år.

Medicinsk registrering af barnet (til skole, pensionskole, børnehjem, børnehave, børnehave / børnehave) (ensartet nummer 026 / y).

Et barns medicinske kort udfyldes for hvert barn i en uddannelsesinstitution og giver en ide om sin sundhedstilstand og afspejler også alle behandlinger og forebyggende foranstaltninger i forhold til ham under hans ophold i børnehave, skole, børnehjem.

Passportdelen af ​​barnets lægekort og anamnestiske data om børn, der indtaster lønklasse 1, udfyldes på baggrund af optegnelser i børns udviklingshistorie (Formular nr. 112 / y) af lægehjælpens læger, FAP, under en dybtgående undersøgelse af børnene på børn, der går ind i børnehaver og børnehjem på baggrund af et uddrag af barnets udvikling, udstedt af en polyklinik og en undersøgelse af forældre.

I fremtiden laves alle indlæg i journalen af ​​uddannelsesinstitutionens læger i rækkefølge af aktuelle observationer, under periodiske undersøgelser og anti-epidemiske foranstaltninger.

Formularen indeholder en særlig sektion til registrering af årsagerne til sygeorlov i hele perioden af ​​et barns ophold i en børnehaveinstitution, skole, børnehjem - udfyldes på grundlag af et certifikat (f. Nr. 095 / år).

For dem, der er registreret på dispenseren, er der en særlig sektion på lægekortet, som omfatter kontrol af deltagelse hos en specialist og data fra periodiske specialundersøgelser.

Resultaterne af lægeundersøgelser inden profylaktiske vaccinationer er fremhævet i en lægeattest i en speciel sektion grupperet med registrering af vaccinationsdata.

Når et barn overføres fra børnehave til skole, fra skole til skole, overføres kortet sammen med barnets personlige fil (den studerende).

På baggrund af udviklingen af ​​Børns Medicinsk Kort udarbejdes der separate afsnit af rapport fra den medicinske institution (rapporteringsformular nr. 1).

Historien om barnets udvikling (formular nummer 112 / y).

"Historien om barnets udvikling" er barnets kliniks vigtigste medicinske dokument samt børnehaver, børnehavebørnehaver, børnehjem. Det er designet til at føre fortegnelser over overvågning af barnets udvikling og tilstand af sundhed og om hans lægehjælp fra fødslen til 14 år (skolebørn indtil gymnasiet).

Historien om barnets udvikling udfyldes for hvert barn, når de er registreret: i børnehospitalet, under den oprindelige beskyttelse (husopkald) eller det første besøg på klinikken; i planteskoler, planteskoler, haver og børnehjem - fra det tidspunkt, hvor de kommer ind i førskoleinstitutionen.

Passport del af barnets udviklingshistorie, inkl. vedrørende oplysninger om familiens sammensætning, udfyldes i klinikkens registratorkontor, når den er registreret på baggrund af oplysninger fra barselshospitalet, moderskabsvæsenet om nyfødte (f. nr. 113 / år) "Udvekslingskort" (sygeplejerskeafdeling, sygeplejerskeafdeling) eller lægeerklæring om fødsel (f. nr. 103 / y) og en undersøgelse af forældre.

Manglen på et lægeerklæring om fødsel eller registreringsdata er ikke en grund til at benægte tjenesten til barnet.

I planteskoler, børnehave grupper børnehaver og børnehjem pas del er fyldt med en sygeplejerske.

Sygeplejersken (i børns polyklinie - den lokale politibetjent) udfylder også afsnittet "Familieinformation", når han første gang besøger barnet hjemme eller første kontakter med børnehospitalet om forekomst af kroniske sygdomme i familien. Den sidste del af barnets udviklingshistorie er beregnet til at registrere de nuværende observationer fra patronssygeplejersken.

Alle andre optegnelser er lavet af læger af alle specialiteter i rækkefølge af aktuelle observationer. Alle optegnelser foretaget af læger skal underskrives af dem.

Barnets udviklingshistorier lagres i registreringsfilen efter fødselsår og overføres til lægen den dag, barnet besøger klinikken eller lægen besøger barnet hjemme.

Børneudviklingshistorier for børn under 1 år er normalt opbevaret i pædagogerens kontor for hurtig brug for at sikre systematisk observation af barnet og rettidig gennemførelse af forebyggende foranstaltninger.

Når et barn forlader observationen af ​​denne børnehospital, er der lavet en tilsvarende notat på titelsiden af ​​"Child Development History": datoen for afregistrering og årsagen (flytning, død, forlader institutionen) er angivet. Ved flytning er det nødvendigt at angive, hvor han forlod (adresse). I dette tilfælde skal hans "udviklingshistorie" efter anmodning fra det nye bopæl for at sikre kontinuitet i barnets observation overføres til den relevante børnehospital. I mangel af anmodningen gemmes "Udviklingshistorik" 1 * i registreringsfilen i 3 år og arkiveres derefter.

Når et barn når 15 år (eller efter eksamen), overføres "Udviklingshistorie" til en polyklinisk for voksne i samfundet.

"Historien om barnets udvikling" er ikke kun medicinsk, men også et juridisk dokument. Det er ikke tilladt at lave sletninger, gennemslag, ændringer og tilføjelser i optegnelserne over aktuelle observationer.

"Barnets udviklingshistorie" bruges til at sammensætte den årlige "Rapport fra den medicinske institution" - Formular nr. 1. (Tabel 6.3 og andre) og Indsæt rapport nr. 2 "Medicinsk pleje til børn".

Metodisk udvikling til praktisering af læger, beboere, praktikanter og seniorstuderende inden for pædiatriske, medicinske, dentalfakulteter. Stavropol: forlag

Instruktioner til udfyldelse af registreringsskema nummer 025-2 / y

STATISTISK TEST FOR REGISTRERING AF FINAL

(OPDATERET) DIAGNOS

Kuponen er udfyldt i polyklinikker (dispensarer), by og landdistrikter, for voksne og børn, antatale klinikker.

Bemærk: I specialiserede institutioner (psyko-neurologisk, onkologisk og anti-tuberkulose) er billetten ikke fyldt i hud- og kønssygdomme, det er udfyldt til patienter med hudsygdomme.

Afhængigt af ordningen for arbejdsorganisation i klinikken udfyldes kuponerne i slutningen af ​​modtagelsen af ​​læger eller sygeplejersker i henhold til lægerne eller centralt som institutionens statistiker i henhold til data, der overføres til ham fra adgangen til ambulatoriernes optagelse.

På baggrund af kuponerne udfyldes en oversigt over registreringen af ​​sygdomme, der er registreret i denne institution (fx nr. 071 / y) og en oversigt over de nyligt opdagede ulykker, forgiftninger og skader (formular nr. 071-1 / y).

Godkendt af Ruslands ministerium for sundhed

Bekendtgørelse af 07.08.2000 N 315

1. Efternavn, fornavn, patronymisk navn ____________________________________

2. Køn __ 3. Alder ________ 4. Arbejdssted, stilling _____

5. Dato for behandling _____________ 6. Patientens adresse: ___________

(år, dag, måned)

____________________ område __________________

___________________ gade ____ bygning _____ square. __________

7. En beboer i byen, landsbyen (understregning)

8. Social gruppe: arbejdstager, medarbejder, ikke arbejder,

arbejdsløse, studerende, pensionister, handicappede, andre

9. Patientens kategori: Borger i et andet russisk område

Føderation, indvandrer, BOMZH, kontingent UIN, SIZO, andre

afdelinger (som), udenlandske borgere (understregning),

andre __________________ (indtast)

10. Detaljeret diagnose ________________________________________

11. Metode til påvisning af sygdommen: fluorografi, radiografi,

mikroskopi, luminescerende mikroskopi, podning, tuberkulin

prøve, histologi (understregning), anden ___________ (enter).

12. Er diagnosen bekræftet af laboratorietest?

13. For tuberkulose patienter:

13.1. tilgængelighed af BC: ja, nej (understreg); tilgængelighed

henfald: ja nej (understrege)

(understrege), andre _____________________ (indtast)

14. Opdagelse af sygdomsdetektering: polyklinisk, somatisk

hospital, PDD, KVD (understregning), andet _________ (enter)

15. Omstændigheder, for hvilke sygdommen blev påvist:

behandling, aktiv detektion, efter-mortem detektion (understregning),

andre ____________ (skriv i)

16. Dato for den endelige diagnose af sygdommen

(efternavn, navn, patronymic af den læge, der etablerede diagnosen)
Underskrift af lægen ____________________

2. Tuberkuløs meningitis

3. Miliær tuberkulose

4. Aktiv tuberkulose af knogler og led (med angivelse af lokalisering)

5. Urogenital tuberkulose

6. Alle andre former for aktiv tuberkulose.

7. Syfilis - alle former

8. Gonorré, inkl. kompliceret

11. Urogenital herpes

12. Anogenitale (venereal) vorter

13. Microsporia | med angivelse af lokalisering:

14. Favus | a) hovedbund;

15. Trichophytosis | b) negle c) glat hud
16. Mykose af fødderne

18. Trachom
INSTRUKTIONER INSTRUKTIONER
1. Meddelelsen foretages af lægen for hver patient i tilfælde af en nyligt diagnosticeret sygdom på stedet for dets påvisning.

2. Meddelelse foretages i enhver medicinsk organisation uanset afdelingstilknytning.

3. Meddelelse om den identificerede patient sendes til den territoriale sundheds- og epidemiologiske myndighed. En dobbelt varsel sendes til en specialiseret institution på patientens bopæl.

4. For seksuelt overførte patienter bør man ikke indtaste to diagnoser. For eksempel: skjult syfilis og visceral syfilis. Det er nødvendigt at præcisere, hvilken diagnose der er dominerende og angive kun den.

5. For tuberkulosepatienter: Hvis patienten har to lokaliseringer af tuberkulose (tuberkulose i lungerne og knogleledets tuberkulose), er begge lokaliseringer indikeret. For det første lægge mere alvorlige nederlag.

6. I tilfælde af påvisning af to infektioner i samme patient, for eksempel: gonoré og en svampesygdom, udfyldes to meddelelser separat.

7. Det er muligt at udelade punkt 1 og 6 i denne meddelelse til en patient, der er identificeret på et anonymt kontor.

Formular kode for OKUD ____________________

Institutionskode for OKPO _________________
Lægejournaler

____________________________ Godkendt af sundhedsministeriet i Sovjetunionen

institutionens navn 04.10.80, nummer 1030

laboratorie bekræftet: ja nej (understrege)


2. Efternavn, navn, patronymic _______________________________________

________________________________ 3. Paul _________________________

4. Alder (for børn under 14 år - fødselsdato) ________________

5. Adresse, sted ________________________________ område

gade ______________________________ husnummer ________ sq. Nr. ________

(individuel, kommunal, vandrehjem - indtast)


6. Navn og adresse på arbejdspladsen (skole, børnepasning)

primær behandling (detektion) _____________________________

etablere diagnosen ________________________________________

Opfølgningsbesøg hos børns institution, skole

i fremstillingen af ​​dokumentet

Tilbage f. Nr. 058 / y


8. Plads for indlæggelse __________________________________________

9. Hvis forgiftning - angiv, hvor det skete, end forgiftet

Yderligere oplysninger __________________________________________

11. Dato og klokkeslæt for primær signalering (telefonisk mv.) I SES

__________________________________________________________________
Efternavn af den rapporterede ______________________

Hvem har modtaget meddelelsen ______________________


12. Dato og klokkeslæt for afsendelse af bekendtgørelsen _________________________________
Underskrift af den person, der sendte meddelelsen _____________________
Registreringsnummer _____________ i tidsskriftet f. № ___________________


Underskrift modtaget meddelelse ____________________

Den er sammensat af en sundhedsarbejder, som under alle omstændigheder har identificeret en smitsom sygdom, madforgiftning, akut faglig forgiftning eller mistænkning for dem samt en ændring i diagnosen.

Den sendes til den sanitære og epidemiologiske station, hvor patienten er identificeret senest tolv timer efter at patienten blev opdaget.

I tilfælde af en meddelelse om en ændring i diagnosen af ​​bekendtgørelse nr. 1, skal den ændrede diagnose, datoen for etableringen og den indledende diagnose angives.

Der anmodes også om tilfælde af bider, ridser, snavs af husdyr eller vilde dyr, som bør betragtes som en mistanke om rabies sygdom.

Dokumenter til kontoret 2003 / Instruktioner til udfyldelse af pasientens ambulant patientkort

og social udvikling

dateret 11/22/2004 N 255

PÅ FULDNING I REGNSKABSFORM N 025 / U-04

"MEDICINSK KORT TIL AMBULATORISK PATIENT"

Den "ambulante medicinsk post" (herefter benævnt kortet) er det primære lægemiddeldokument for den patient, der behandles som ambulant eller hjemme, og udfyldes på alle patienter ved den første ansøgning om lægehjælp i denne medicinske institution.

For hver patient i klinikken opretholdes et medicinsk kort, uanset om det behandles af en eller flere læger.

Kort opretholdes i alle institutioner, der udfører ambulant adgang til helbredet, generelt og specialiseret, bymæssigt og landdistrikterne, herunder førstehjælpsstationer (i det følgende benævnt FAP), læger og lægerassistentstillinger. Kort er placeret i registret i henhold til distriktsprincippet. Kort over borgere, der er berettiget til ansættelse sociale ydelser er markeret med bogstavet "L".

Kortets titelside udfyldes på lægeinstituttets register, når patienten først søger lægehjælp (konsultation).

Den medicinske institutions fulde navn er anbragt på kortets titelside i overensstemmelse med registreringsdokumentet og OGRN-koden.

Kortnummeret indtastes - det individuelle nummer på den kortkonto, der er oprettet af lægeinstituttet.

I linje 1 "Forsikringsmedicinsk organisation" angives navnet på det forsikringsselskab, der udstedte sygesikringsordningen OMS.

Linje 2 passer til OMS sygesikringsnummer i overensstemmelse med formularen for den indleverede politik.

I linje 3 er fordelerkoden fastgjort.

I linje 4 er forsikringsnummeret for en privatpersonskonto (SNILS) for en borger i Den Russiske Føderations Pensionsfond, der er dannet i Forbundsregistret over personer, der er berettiget til statslig socialhjælp i form af et sæt sociale ydelser (Føderal lov af 17.07.1999 N 178-FZ "O statslig social bistand ", Den Russiske Føderations samlede lovgivning, 2004, N 35, art. 3607).

Efternavnet, fornavnet, borgernes patronym, hans køn, fødselsdato, adresse på permanent bopæl i Den Russiske Føderation udfyldes i overensstemmelse med identitetsdokumentet.

Hvis borgeren ikke har fast bopæl i Den Russiske Føderation, skal adressen på registreringen på opholdsstedet angives.

Telefonnumre (hjemme og arbejde) registreres fra patientens ord.

I linjer 13 "Dokument, der bekræfter retten til præferenceberettigelse (navn, nummer, serie, dato, udstedt af hvem)" og 14 "Handicap", skal angives på det indsendte dokument.

I linje 14 passer den gruppe af handicap, der er til stede i patienten.

I linje 15 er der lavet et mærke om arbejdsstedet, stillingen. Hvis adressen eller arbejdspladsen ændres, er afsnit 16 fyldt.

Derefter udfyldes kortet af en læge (lokal læge, specialistlæge, lægeassistent hos førstehjælpsstationen, læge), der udfører patientovervågning.

Tabellen i afsnit 17 "Sygdomme, der er omfattet af dispensarobservation", angiver de sygdomme, der er underlagt dispensarobservation i denne medicinske institution, med datoen for optagelse og afregistrering, stilling og underskrift af den læge, der udfører patientens observation af patienten.

Indlæg i denne tabel er lavet på baggrund af "Opfølgningschecklisten" (regnskabsformular N 030 / y-04).

Linje 18 er fyldt i overensstemmelse med resultaterne af laboratorieundersøgelser.

Linje 19 er udfyldt i overensstemmelse med de medicinske registreringer af den identificerede drug-intolerance eller ifølge patienten.

I tilfælde af indlæggelse af patienten på hospitalet kombineret med klinikken overføres kortet til hospitalet og opbevares i patientens lægekort. Efter patientens udløb fra hospitalet eller hans død vender patientens lægekort med epikrisen fra hospitalssygehuset tilbage til polyklinikken.

I tilfælde af patientens død, samtidig med udstedelsen af ​​et lægeattest, registreres datoen og dødsårsagen i kortet.

Lægens optegnelser fra den afdøde fjernes fra den eksisterende kortfil og overføres til medicinske institutioners arkiv, hvor de opbevares i 25 år.

En patient kan være under observation for den samme sygdom hos flere specialister (for eksempel i tilfælde af et mavesår, kronisk cholecystitis hos en terapeut og en kirurg), i tabellen i afsnit 17 registreres denne sygdom en gang af en specialist, der først tog ham under klinisk vejledning. Hvis patienten observeres for flere etiologisk uafhængige sygdomme hos en eller flere specialister, er hver af dem placeret på titelsiden.

Hvis patienten ændrer sygdommens art (for eksempel koronar hjertesygdom forbinder hypertensive sygdomme), så tages en ny diagnose ud på bordet på forsiden uden en registreringsdato, og den gamle rekord er krydset ud.

Der skal lægges særlig vægt på optegnelserne på arket med endelige (specificerede) diagnoser, hvor lægerne på alle specialiteter registrerer de diagnoser, der blev foretaget under det første besøg på klinikken og til hjemmepleje i et givet kalenderår, uanset hvor diagnosen blev foretaget: under de første eller efterfølgende besøg eller i tidligere år.

I tilfælde hvor lægen ikke kan foretage en nøjagtig diagnose, når han først besøger patienten, registreres den foreslåede diagnose på den aktuelle observationsside, og kun datoen for det første besøg er angivet på journalen for opdaterede diagnoser. Diagnosen passer, når den er afklaret.

I tilfælde af at diagnosen er lavet og optaget på "arket" erstattes med en anden, krydses den "forkerte" diagnose, og den nye diagnose indtastes uden at ændre datoen for den første appel.

Hvis en patient samtidig eller successivt har opdaget flere sygdomme, der ikke er etiologisk relateret til hinanden, så er alle dem sat på "listen". I tilfælde af sygdomens overgang fra et stadium til et andet (med hypertension mv.) Gentages den registrerede diagnose igen, hvilket indikerer et nyt stadium.

Hvis en sygdom opdages, når en patient behandles, om hvilken patienten ikke har anvendt nogen medicinske institutioner før, anses en sådan sygdom for første gang, og den er markeret på "arket" med et "+" (plus) tegn.

Sygdomme, der kan forekomme hos en person flere gange (angina, akut inflammation i det øvre luftveje, abscesser, skader osv.), Betragtes hver gang med en ny forekomst for første gang identificeret og markeret på tegnet "+" ).

Alle øvrige poster i journalen foretages af de behandlende læger på den foreskrevne måde i rækkefølgen af ​​de nuværende observationer.

Høringer af specialister, lægeopgaver mv. Registreres også her.

Lægepladser for ambulant patient, historien om barnets udvikling opbevares i registret: i polyklinikker - ved stationer og inden for områderne langs gader, huse, lejligheder; i de centrale distriktssygehuse og landdistrikterne - ved bosættelser og alfabet.