Primær biliær cirrose

Mad

Begrebet "primær biliær cirrose" (PBC) blev introduceret af J. Dauphinee og J. Sinclair i 1949, næsten 100 år efter den første beskrivelse af denne sygdom af T. Addison og W. Gull i 1851. Navnet er ikke eksakt, da det afspejler arten af ​​ændringer i leveren kun i de afsluttende stadier af sygdommen.

PBC er en sjælden sygdom, der hovedsageligt forekommer hos kvinder i alderen 40 til 60 år og er karakteriseret ved symptomer på langvarig cholestase i mangel af obstruktion af ekstrahepatiske og store leverkanaler. Sygdommen er baseret på betændelse i de små interlobulære og septal-galdekanaler - cholangitis. I forbindelse med cholangitis og krænkelse af den kolloid-osmotiske balance af galde hos 50% af patienterne med PBC defineres galdeblæresten [Sherlock S., 1976]. Kolestase er det vigtigste symptom på PBC. Kendetegnet ved øgede koncentrationer af alkalisk fosfatase, bilirubin, blodkolesterol, udseendet af antimitokondriale antistoffer (AMA), en lille stigning i aktiviteten af ​​serumtransaminaser, ofte hepatomegali, pruritus, hudpigmentering med tilstedeværelse af xanthelasm, prurit. I de indledende stadier tager PBC ofte asymptomatisk eller asymptomatisk strømning [Long R. et al., 1977; Fleming C. et al., 1978]. Der er kun en stigning i aktiviteten af ​​alkalisk fosfatase af blod eller udseendet af AMA. Imidlertid kan der sammen med granulomatøs cholangitis med asymptomatisk PBC mærkes sklerotiske ændringer i leveren og i nogle tilfælde cirrose [Boyer J., 1985]. Kliniske og biokemiske parametre og arten af ​​de histologiske ændringer i leveren hos mænd og kvinder med PBC adskiller sig ikke [Rubel L. et al., 1984].

ETIOLOGI, PATHOGENESIS. Morfologi

PBC's etiologi er ukendt, men det er blevet fastslået, at immunologiske lidelser er af absolut betydning for sygdommens udvikling. Det foreslås, at mitokondrieantigenes rolle i mekanismen for læsion af epitelet af galdekanalerne i PBC. AMA, som blev beskrevet i PBC J. Walker et al. i 1965 findes i høje titere i 95% [Thomas N. et a. 1977] -98% [Growc I. et al., 1980] patienter; de er indeholdt i IgM fraktionen, hvis niveau i blodet stiger kraftigt, derfor er macroglobulinet et karakteristisk tegn på PBC. AMA'er er heterogene, da de har forskellig antigenspecificitet og er rettet mod forskellige komponenter af de interne mitokondrie membraner, for eksempel associeret med mitokondrialt ATPhazon [Lindenborn-Fotinos J. et al., 1985; Berg P. et al., 1982] eller med mitochondriale adenin-nukleotid-translokator - ANT [Schtiltheis H.P. et al., 1983]. Ifølge H.P. Schultheis et al. (1983), ANT-mitokondrier, i PBC, er et sandt mål-autoantigen, hvortil anti-ANT-antistoffer (PBC-specifikke AMA) er rettet. Specifikt (markør) antigen PBC er også M2 antigenet [Berg P. et al., 1982; Lindenborn-Fotinos J. et al., 1985], som indeholder ATPase fraktionen af ​​mitokondrie membraner. AMA'et af en anden antigenspecificitet findes også i sygdomme såsom kronisk aktiv hepatitis, syfilis, lægemiddelcholangitis mv.

Det har vist sig, at AMA-IgM syntetiseres ved hjælp af plasmainfiltrerende celler i leveren [Hadziyannis S. et al., 1970] og andre organer, såsom tyndtarmen [Lindgren S. et al., 1984], og sammen med SZ detekteres i de berørte galdekanaler. Manglende evne i PBC ZRE til at eliminere NW-indeholdende immunkomplekser [Jaffé et al., 1978] forklarer det høje indhold af immunkomplekser i blodserumet. Konstant påvisning af cirkulerende immunkomplekser i patienternes blod forårsagede PBC at tilskrives gruppen af ​​immunkomplekse sygdomme [Thomas N. et al., 1977]. Immunkomplekser, der cirkulerer i blodet, indeholder hepatobiliær [Amoroso R. et al., 1980], mitokondrieantigener, AMA [Pcner E. et al., 1982] og C3-fraktionen af ​​komplementkomponenten. Det er vigtigt at bemærke, at graden af ​​aktivering af komplementsystemet korrelerer med sværhedsgraden af ​​cholestase, og aktiveringen af ​​komplement forekommer i PBC på den klassiske måde, hvilket er et karakteristisk symptom på denne sygdom (ILlndgren S. et al., 1984).

Der er tegn på antigenernes rolle i galdekanalernes vigtigste histokompatibilitetskompleks (HLA) som et mål for immunt aggressin i PBC. og dermed ligheden af ​​denne sygdom med den såkaldte graft versus host disease (TSH) [Epstein O. et al., 1980]. Denne antagelse understøttes af data om den ekstremt høje densitet af histokompatibilitets antigener. for eksempel DR. på membranerne i galdeepitelet hos patienter med PBC [Ballardini G. ct al., 1984J, såvel som med ligheden af ​​mange kliniske, laboratorie- og morfologiske manifestationer af PBC- og TPH-sygdom. Langvarig kolestase på grund af kronisk inflammation i de små galdekanaler, inflammatorisk infiltration af portale kanaler i lever- og periportalzoner med trinnekrose af hepatocytter, højt indhold af cirkulerende immunkomplekser og serum IgM, hudpigmentering, tør "syndrom.

Dataene om elektronmikroskopisk undersøgelse af leveren indikerer identiske mekanismer til ødelæggelse af galdekanaler og galdeepitel i PBC- og TPC-sygdom [Vegpiai D. et al., 1981]. PBC har en høj densitet af HLA-antigener på overfladen af ​​hepatocytter i området med trinvis nekrose og T-celle-cytotoksicitet rettet mod disse hepatocytter [Van den Oord J. et al., 1984]. Det skal bemærkes, at årsagen til immun aggressin over for HLA-antigener i galdekanalets epithel og hepatocytter hos patienter med PBC forbliver uklar.

GZT-reaktion på membrantigener af epitelet af galdekanalerne i PBC-patienter blev demonstreret [McFarlane I. et al., 1976], som kan manifestere sig ved immunantigencytolyse af epithelceller ved hjælp af T-killer-celler eller ved immun-antistofafhængig cytolyse af epithelceller af K-celler [Van Den Oord J. et al., 1984], hvis blodniveauer hos patienter med PBC reduceres [MacSwccn R. et al., 1981]. Immuncytolyse udført af NK-celler i PBC er ikke udtalt [Van den Oord J. et al., 1984].

Morfologisk repræsenteres reaktionen af ​​HRT ved den cytopatiske virkning af lymfocytter på galletepitelet, som blev vist elektronmikroskopisk [Freckled BK et al., 1973] og udseendet af makrofag-gigantcellegranulomer i nærheden af ​​de berørte galdekanaler.

Antistoffer mod autoantigener af levermembraner - anti-LSP blev detekteret hos patienter med PBC [Meyer zum Buschenfeldc K. ct al., 1980; Meliconi R. ot al., 1983] og LMA [Schuurman U. et al., 1979; Wiedmann K. et al., 19841. der bringer PBC til autoimmun hepatitis, for hvilken LMA er pathognomonic [Meyer zum Buschcnfcldc K et al., 1980]. PBC har en overfølsomhed over for leverspecifik protein - LSP, som ligesom LMA testen synes at være mest fremtrædende i tilfælde af PBC med alvorlig skade på hepatisk parenchyma. Den kombinerede skade på galdekanalerne og hepatisk parenchyma observeres i de såkaldte blandede former - PBC - CAG [Popper N., Schaffner F., 1970]. Sandsynligvis, i disse former bliver ikke kun autoantigener af epitelet af galdekanalerne, men også autoantigener af hepatocytmembraner mål for immunresponser. I blandede former af PBC-CAG kombineres ANT-ANT-PBC-specifik AMA med AMA rettet mod andre komponenter i mitokondrie membraner. Autoimmune processer ved 1IBC er karakteriseret ved udseendet af antinucleære antistoffer, som findes hos 73% af patienterne [Kurki R. et al., 1984], reumatoid faktor, antithyroid antistoffer, sjældent - antistoffer mod ubelastede muskler i lave titere. Autoimmune lidelser kan påvises hos familiemedlemmer af patienter med PBC [Cales R. et al., 1983].

I patogenesen af ​​PBC er signifikans knyttet til svækkelser i subpopulationerne af T-lymfocytter: Hjælpernes koncentration og aktivitet øges, suppressorerne reduceres [Thomas I. et al., 1982; Bhan A. et al., 1982], og graden af ​​disse lidelser korrelerer med sværhedsgraden af ​​inflammatorisk infiltration i leveren [Thomas N. et al., 1981] og stiger som sygdommen skrider frem [Miller K. et al., 1984]. T-hjælperindholdet er særlig højt i proliferationsstederne for cholangiol i portalkanalerne, hvor et stort antal Ig-secernerende B-lymfocytter observeres [Van den Oord J. et al., 1984].

Naturen af ​​de faktorer, der inducerer autoimmune reaktioner mod galdekanalantigener, er ukendt. Det er ikke udelukket, at sådanne faktorer kan være visse lægemidler eller vira, herunder hepatitis B-virus. Dette forslag støttes af ligheden mellem mange led i patogenesen af ​​PBC og viral CAH. En historie hos patienter med PBC er hyppig AVH, som nogle gange går forud for udviklingen af ​​PBC. Der er tilfælde af PBC efter at have taget stoffer [Seeff L.. 1981]. Genetiske faktorer er også vigtige i udviklingen af ​​PBC: hos patienter med PBC er frekvensen af ​​bæreren af ​​histocompatibilitets antigenet HLA DRW3 særlig høj [Ercill G. et al., 1979].

I øjeblikket er der 4 stadier af PBC [Rubin G. Schaffner F., Popper N., 1965; Popper N., Paronetto F., 1980]:

1) kronisk ikke-purulent destruktiv cholangitis - ductal stadium 2) Spredning af galdekanaler og periduktal fibrose er duktulært stadium 3) stroma fibrose i nærvær af inflammatorisk infiltration af leveren parenchyma; 4) levercirrhose. Y. Nakanuma og G. Ohta (1979) skelnes i PBC 3-trin; 1) ødelæggelse af galdekanaler uden periportal fibrose 2) duktulær proliferation med portal- og periportal fibrose 3) levercirrhose. Klassifikationen af ​​E. Rubin et al., N. Popper og F. Paronetto er den mest udbredte.

Trin 1 PBC - kronisk ikke-suppurativ destruktiv cholangitis (ductal stadium) - er præget af betændelse og ødelæggelse af hovedsagelig interlobulære og septal galde kanaler.

58. Ændringer i primær galde cirrhose. Trin I, a - destruktion af lymfoplasmacytisk infiltration af interlobulære galdekanaler. X400; b - lymfoplasmacytisk infiltration omkring galdekanalen af ​​mellemkaliber. Infiltrere celler i parenchyma af lobula trænger ikke igennem. X200; c - epitelcellegranulom i portalkanalen i kontakt med den destruktive interlobulære galdekanal. Farvet med hæmatoxylin og eosin. x200.

Ofte i forbindelse med de berørte galdekanaler afsløres granulomer (fig. 58, c) -granulomatøs cholangitis ifølge J. Ludwig et al. (1984). Granulomer er konstrueret fra epithelioide og gigantiske multinukleerede celler og er velegnede i præparater. Sammen med klart synlig i 87% af tilfældene af PBC er der vanskelige at skelne granulomer i form af epithelioide akkumuleringer uden gigantiske celler [Nakanuitia Y., Ohta G., 1983]. Nogle gange kan granulomer også findes i hepatisk parenchyma uden kommunikation med portalen. Granulomer er hyppigst ved sygdommens begyndelse og kan derfor tjene som et af de prognostiske tegn på PBC [Lee G. et al., 1981]. Infiltrering af portalkanaler ved sygdommens begyndelse spredes som regel ikke i lobulens parenchyma, og kun enkelte gange trænger enkelte lymfocytter eller grupper af dem lidt ind i lobulaerne. Med progressionen af ​​PBC øges cellisk infiltrering af parenchymen, forekommer nekrose af periportale hepatocytter, især udtalt i tilfælde af en kombination af PBC med HLG. Regnskabsføring af kliniske data og laboratoriedata hjælper med diagnosticering af PBC på dette stadium af sygdommen: Tilstedeværelsen af ​​kløe og svag hudlindhed i mangel af histologiske tegn på cholestase, en stigning i alkalisk fosfataseaktivitet og IgM-indhold i blod samt udseendet af AML er karakteristiske for første fase af PBC.

Trin II - proliferation af cholangus og proliferation af fibrose (ductuclear stadium) - følger ødelæggelsen af ​​interlobulære septalkanaler. I portalen kanaler, sammen med lymfoplasmacytisk infiltration og sammenfaldende galdekanaler, forekommer foci af galdeepitel. Prolifererende kolangioler, som indtager hele portalens område, med infiltrerede celler spredt ind i perubortalsegmenterne af lobulerne (fig. 59, a). Infiltrere langs løbet af prolifererende cholangiol indeholder mange neutrofiler og makrofager. I nogle tilfælde detekteres lipofager, som er lokaliseret periportalt i form af fokale akkumuleringer og er forbundet med de berørte galdekanaler. Antallet af interlobulære og septal-galdekanaler falder, idet deres progressive destruktion, deres forhold til antallet af hepatiske arterier i portalkanalerne når 50% [Nakanuma Y., Ohta G., 1979; Nakanuma, Y. et al., 1981]. Som følge heraf findes portalveje, der indeholder cellulær inflammatorisk infiltration uden galdekanaler, i leverbiopsiprover (den såkaldte tomme portalkanal, men J. Ludwig et al. (1981), som er et af de diagnostiske kriterier for PBC. Omkring de resterende galdekanaler vokser bindevæv (Figur 59.6), som fører til ductal atrofi-fibrøs cholangitis, ifølge J. Ludwig et al. (1984). Inflammatorisk infiltration og sklerose findes også i galde galdekanaler. Intrahepatisk galde lumen Shackles er indsnævret, kanalerne deformeres, hvilket tydeligt registreres under kolangiografi. På grund af nedsættelsen af ​​galdekanaler udvikler kolestase i leveren: periportale hepatocytter producerer orcein-positive granuler (Fig. 60, a), hvor kobber findes i kombination med proteinmetallothianin [ Janssens A. et al., 1984]; på grund af ophobningen af ​​galdepigment i periportale hepatocytter bliver deres cytoplasma opsvulmet og vakuoleret. Enkle Mallory-legemer identificeres, som ligesom orcein-positive granuler er et udtryk for akkumulering af kobberbundne proteiner i hepatocytter. Der er ingen leukocytisk reaktion omkring Mallory-organer i PBC. Som galdekanalen forsvinder, falder antallet af granulomer i leveren [Nakanuma Y. et al., 1981], mange af dem gennemgår fibrose. Størstedelen af ​​portalen er berørt: Ændringer i nogle af dem er karakteristiske for I, andre for I og II faser; I en del af portokanalerne registreres kun prolifererende cholangioler, infiltrerende celler og bindevævsproliferation, som følge af, at portalkanalerne udvides. Inflammatoriske forandringer i lobulens parenchyma udtrykkes moderat i form af en lille spredning af infiltrerende celler i lobuleen og trinløs nekrose af enkelte hepatocytter, der kun observeres i blandede former af cylinderhovedet - CAG (figur 60, b). I tilfælde

59. Ændringer i galdekanalen mri primær biliær cirrhosis, fase II.

a - proliferation af cholangiol, i de inflammatoriske infiltrerende polymorfonukleære leukocytter og makrofager. Farvet med hæmatoxylin og eosin. X400: b - ringformet fibrose af galdekanalen af ​​mellemkaliber. Farvning af pikrofuksin ifølge Van Gieson, h200,

60. Ændringer i hepatocytter i primær galde cirrhose. Trin II

og - orseninpozitivny granuler i hepatocytter. X400; b - massiv lymfoplasmacytisk infiltration af hepatisk parenchyma med porto-central bronekrose af hepatocytter. I portalen kanal (højre side af billedet) en sammenfaldende interlobulær kanal. Farvet med hæmatoxylin og eosin, X200.

immunosuppressiv terapi udvikler fed hepatose. I de tidlige stadier af PBC, herunder i den asymptomatiske forløb af sygdommen, kan portalhypertension med blødning fra varicose-ekspanderede maveskum tiltræde [Yabu K. ​​et al., 1983]. Portalhypertension i disse tilfælde er forbundet med cellulær infiltration og fibrose af portalkanalerne (presinusoidal portalhypertension).

I fase III, PVT'er - f og br o af stromien, i nærvær af inflammatorisk infiltration af leveren lammelse, reduceres sværhedsgraden af ​​kanalproliferation. Bindevæv garner, der strækker sig fra portalen kanaler og forbinder tilstødende kanaler (porto-portal) eller kanaler til de centrale vener (porto-central) vises. Inflammatorisk infiltration og prolifererende galdekanaler spredes gennem dem (figur 61, a, b). Reduktionen af ​​interlobulære og septal-galdekanaler udvikler sig: forholdet mellem deres antal og antallet af arterier i portalkanaler varierer på dette stadium fra 50 til 25% [Nakanuma Y. et al., 1981]. Dette fører til en yderligere stigning i cholestasis. Under laparoskopi har leveren en karakteristisk mørkegrøn farve. Gallpigmentet findes ikke blot periportalt, men også i lobulernes centre. Antallet af orcein- og metallotian-positive hepatocytter øges, kobberindholdet i 1 g tørt levervæv stiger med næsten 9 gange i forhold til de foregående trin [Janssens A. et al. 1984]. Cellulær infiltrering af parenchymen af ​​lobulerne og nekrose af hepatocytter intensiveres, fibrose øges i portalen kanaler. Bindevejsporto-portalen septa overgrow hepatiske lobuler, og derfor dannes monolobulære falske lober.

Trin IV i PBC - levercirrhose - er karakteriseret ved alle tegn på monolobulær cirrose. Leveren har en fin tuberøs overflade og er farvet mørkegrøn. Mikroskopisk karakteriseret ved fraværet i portalstromen af ​​galdekanalerne af små og mellemstore kaliber, fokal proliferation af cholangiol, perifer og centrilobulær cholestase, ophobning af urentpositive materialer (kobberrelaterede proteiner) i hepatocytter, fokal lymfocytiske akkumuleringer i fibrøs septa. Manifestationerne af den presinusoidale portalhypertension er forbundet med en sinusformet og postsynusoid komponent.

Primær biliær cirrose

Undersøgelse af en patient med en foreløbig diagnose af levercirrhose hos uspecificeret etiologi. Definition af tilhørende komplikationer. Planen for undersøgelse og behandling, formuleringen af ​​den endelige diagnose. Endoskopisk ligering af spiserør i spiserøret.

Send dit gode arbejde i vidensbase er simpelt. Brug formularen herunder.

Studerende, kandidatstuderende, unge forskere, der bruger videnbase i deres studier og arbejde, vil være meget taknemmelige for dig.

SBEE HPE "Krasnoyarsk State Medical University. prof. VF Vojno-Yasenekogo "

Den Russiske Føderations Sundhedsministerium

Institut for Intern Medicin nummer 2 med kurset

KLINISK DIAGNOSE: Primær biliær cirrose (AMA positiv) klasse B til børnebrik. Komplikationer: Portal hypertension (Ascites, GVHD III.st., Splenomegaly), hepatisk encephalopati I st. HPAI med sikkerhedsblodstrøm) Hepatisk cellefejl, cirrhotisk gastritis: erosiv bulbit

Kurator: 422 studentegrupper

Fakultet for Medicin Vzhesinskaya Maria Alexandrovna

Krasnoyarsk, 2015

1. Navn: Firsova Olga Petrovna

3. Alder: 63 år

4. Nationalitet: Russisk

5. Uddannelse: Sekundær special

6. Specialitet: Operatør-konsulent i Sberbank i Den Russiske Føderation

7. Arbejdssted: Pensionist

8. Bostedssted: G. Borodino y. Håb 2

9. Datoen for optagelse, når den er rettet, med hvilken diagnose: 1.09.2015, instrueret af den lokale læge med en diagnose af levercirrhose.

10. Preliminær diagnose: Levering af uspecificeret etiologi hos leveren.

11. Klinisk diagnose Primær biliær cirrose (AMA-positiv) klasse B i Child-Pugh. Komplikationer: Portal hypertension (Ascites, GVHD III.st., Splenomegaly), hepatisk encephalopati I st. HPAI med sikkerhedsblodstrøm) Hepatisk cellefejl, cirrhotisk gastritis: erosiv bulbit.

Patienten klager over tilbagevendende smerter i den rigtige hypochondrium, en følelse af fylde, bitterhed i munden, hævelse og kvalme. binder ikke med noget, en stigning i underlivets størrelse (op til 120 cm), hævelse af fødderne, en stigning i temperatur om aftenen til subfebrile tal (37,2 С 0) med kulderystelser, nogle gange kløende hud. Appetit gemt. Fald i kropsvægt på 10 kg inden for 2 måneder. Stolen er regelmæssig, dekoreret, uden patologiske urenheder, nogle gange forstoppelse op til 2-3 dage.

Indtil juni 2015 blev der ikke registreret klager fra fordøjelseskanalerne. Fra juni optrådte smerter i det højre underlivsområde og dets stigning (op til 120 cm i omkredsen). Jeg gik til lægen på bopælsstedet, ifølge ultralydsscanning blev ascites detekteret. Diuretika er ordineret (Verasponer, furoimimid) og hepatoprotektorer (Helever). På denne baggrund begyndte mængden af ​​maven at falde, og kropsvægten begyndte at falde (hun tabte 10 kg om 2 måneder). FGS afslørede esophageal åreknuder, overfladisk gastritis, erosiv bulbit. Ifølge irrigoskopien var der ingen patologier. Sendt til KKB for at afklare diagnosen. Under ambulant undersøgelse i KKB-cytolyse op til 2,5 normer, hyperbilirubinæmi til 42 på grund af begge fraktioner, moderat stigning i cholestasis, stigning i ESR op til 63, markører af VH er negative; ultralyd - tegn på levercirrhose med udvikling af sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning, væske i bækkenet; på FGS esophageal åreknuder III Art. Hospitaliseret for at afklare sygdommens ætiologi, korrigering af terapi.

Patienten blev født på fuld sigt baby. Er det andet barn i familien. Udviklet og vokset op i gunstige materielle og levevilkår. Udviklingen er normal. Hun begyndte at arbejde i en alder af 18 år. Ingen erhvervsmæssige farer. Hun boede og arbejdede i Borodino. I øjeblikket er patienten pensionist. Det sidste job i 15 år havde ingen professionel skade. Ansættelsessted: operatør-konsulent i Sberbank i Den Russiske Føderation. Arbejde indendørs, 8-timers arbejdsdag, frokostpause 30 minutter, 1 dag i ugen, ferie 28 dage om året. Familiens størrelse er 8 personer (mand, 2 børn, 4 børnebørn). Hun bor sammen med sin mand i et privat hus. Syk for normal ernæring. Hyppigt ophold i frisk luft, manglende motion. Sexlivet lever med 20 år. En historie med 5 graviditeter, 2 fødsler. Menstruationen sluttede i en alder af 50 år.

Udsatte sygdomme: Kyllingkopper, difteri, mæslinger i barndommen, tuberkulose benægtes, hepatitis benægtes, diabetes nægter, nyresygdom nægter, bronchial astma nægtes, seksuelt overførte sygdomme benægter, bronchial astma nægter, HIV nægter. Overførte operationer: ingen.

Familiehistorie: bedstemor-adenocarcæmi i maven.

Allergisk historie: fraværende.

Samlet tilstand er tilfredsstillende. Bevidstheden er tydelig. Patientens stilling er aktiv. Byg korrekt normostenicheski type, højde 160 cm, vægt 60 kg. BMI = 23 kg / m 2 (svarer til normen). Ernæring er tilfredsstillende. Stilling er lige. Kropstemperatur 36,2 mm Hg. Hud gulsot farve. Der er kløe. På brystets hud er skuldre, flere tereangiectasia, på underlivets hud til højre for bunken formationer svarende til erythema nodosum, op til 4 cm i diameter. Synlige slimhinder har en gul farve (sclera). Kvinde mønster hårvækst. Hud turgor reduceret. Neglepladen er afrundet, lyseblå i farve.

Den overordnede udvikling af muskelsystemet er godt, der er ingen ømhed, når man føler musklerne. Atrofi og hypertrofi hos enkelte muskelgrupper observeres ikke. Forseglinger i tykkelsen af ​​musklerne blev ikke detekteret. Muskel tone gemt. Den øvre og nedre del af muskelstyrken er tilstrækkelig. Defekter af knoglerne, ikke identificeret. Sårhed om tapping og palpation afsløres ikke. Der er ingen smerter, når man mærker leddene. Samlinger af den sædvanlige konfiguration. Aktiv og passiv mobilitet i fugen i sin helhed.

Lymfeknuder er ikke visualiseret, ikke håndgribelig. Hud af gulsotfarve i nærheden af ​​lymfeknuder, er hypodermisk cellulose ikke ændret.

Brystundersøgelse: Brystets form er cylindrisk. Den venstre og højre halvdel er symmetriske, kravebenet og skulderbladene er placeret på samme niveau. Begge halvdele af brystet er involveret i åndedrættet jævnt. Thorak kyphos uændret. Den epigastriske vinkel er 90 o. Indåndingstypen er blandet. NPV - 17 pr. Minut. Åndedræt rytme korrekt

Palpation af brystet: palpation af brystet smertefrit. Brystelasticitet er tilfredsstillende. Stemme tremor er den samme på begge sider. Brystets omkreds er i niveauet af skulderbladernes hjørner bagved og IV ribbenene på forsiden: med stille vejrtrækning er den 95 cm ved højden af ​​den maksimale indånding 105 cm ved højden af ​​den maksimale udløb 90 cm.

Bryst perkussion:

Med komparativ perkussion er en klar lungelyd noteret i symmetriske områder.

Primær biliær cirrose

Primær biliær cirrose (PBC) er en kronisk destruktionsinflammatorisk sygdom i de interlobulære og septal galde kanaler af en autoimmun natur, hvilket fører til udviklingen af ​​cholestasis.

Forekomsten af ​​sygdommen Primær biliær cirrose

PBC er en sygdom med ukendt ætiologi, hvor de intrahepatiske galdekanaler gradvist ødelægges. I 1826 offentliggjorde Rayer i sit arbejde "Hudsygdomme" den første rapport om xanthomer og xanthelasmer fundet hos middelaldrende kvinder. Sygdommen blev først beskrevet i 1851 af Addison and Gall, der opdagede en forbindelse mellem hudtilstanden (kuperede xanthomer) og hepatopati. Udtrykket "PBC" er unøjagtigt, da der i de tidlige stadier af den patologiske proces er tegn på kronisk ikke-purulent destruktiv cholangitis.

Prævalens. Den gennemsnitlige forekomst af PBC er 40-50 tilfælde pr. 1 million voksne. Sygdommen er beskrevet i næsten alle geografiske områder. Det forekommer overvejende hos kvinder (forholdet mellem de berørte mænd og kvinder er henholdsvis 6:10) i den gennemsnitlige alder (35-60 år) og kan have en familie karakter. Sandsynligheden for at udvikle sygdommen i nærmeste familie er 570 gange højere end i befolkningen. Hvert år falder PBC fra 4 til 15 personer pr. 1 million indbyggere.

Kursens sygdom Primær biliær cirrose

Der er en forbindelse mellem forekomsten af ​​PBC og histokompatibilitets antigener: B8, DR3, DR4, DR2 er især karakteristiske for forskellige autoimmune sygdomme. Derudover findes antigenet HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA ofte. Disse data viser den signifikante rolle af den immunogenetiske baggrund, som bestemmer den arvelige disposition. Ved udviklingen af ​​PBC er det nødvendigt at tage hensyn til miljøfaktorer. Forskellige bakterielle midler, der kan udløse immunresponser på grund af molekylær mimikri med Еr-underenheden af ​​pyruvat-dehydrogenase, som er et mål for AMA- og HLA-klasse II-peptider, hævder at være en triggerfaktor. Hormonale faktorer er udelukket under hensyntagen til forholdet mellem antallet af syge kvinder og mænd.

Sygdommen er forårsaget af udtalte immunforstyrrelser, der fører til ødelæggelsen af ​​galdekanalerne. I øjeblikket betragtes tre mulige mekanismer for immunforstyrrelse af galdeepitelet i PBC:

  • Induktion af T-celle responsen på grund af interaktionen mellem antigenpræsenterende celler og hjælperceller fra T-type 1.
  • Direkte interaktion af T-hjælperceller med klasse II-antigenisk MHC (major histocompatibility complex) udtrykt på cholangiocyt. I begge tilfælde kan destruktionen udføres både af T-lymfocyt-effektorer og NK-lymfocytter med deltagelse af antistoffer i reaktionen af ​​antistofafhængig cellulær cytotoksicitet.
  • Cellskader ved opløselige proinflammatoriske cytokiner udskilt af interaktionen mellem antigenpræsenterende celler (APC) og T-hjælpere. Det umiddelbare tegn på døden af ​​biliets epitheliums celler er apoptose, som kan udføres både af type 1 T-hjælpere, der bærer Fas-ligand og udskilles af denne cellepopulation ved cytokiner (IFN-y, IL-2). I øjeblikket er spørgsmålet diskuteret, om bilære epithelceller selv kan udføre præsentationen af ​​antigener af CD4 + T-lymfocytter eller dette kræver hjælp fra professionelle AIC. Aberrant ekspression af klasse II histokompatibilitets antigener (HLA-DR og DQ) og intercellulære adhæsionsmolekyler (ICAM-1) på cholangiocytter hos patienter med PBC argumenterer for den første mekanisme. Ved den videre udvikling af PBC er der en kemisk skade på hepatocytterne på grund af en overtrædelse af dræning af galde på grund af ødelæggelsen af ​​de små galdekanaler. Antallet af intrahepatiske galdekanaler falder, hvilket bidrager til opbevaring af galdesyrer, bilirubin, kolesterol, kobber, andre stoffer, som normalt udskilles eller udskilles i gallen. Høje koncentrationer af galdesyrer og andre stoffer forværrer yderligere skader på levercellerne.

I PBC kan en reaktion svarende til graftafstødning være specifik for cytotoksisk T-lymfocytdysfunktion. Epitel- og galdekanaler infiltreret med cytotoksiske T-lymfocytter og SB4-lymfocytter Cytokiner produceret af aktiverede T-lymfocytter bidrager til skade på epitelceller i galdekanalerne (ductula). I dette tilfælde reduceres antallet og funktionen af ​​T-suppressorer signifikant. Forbedring af produktionen af ​​HLA klasse I antigener og ekspressionen af ​​HLA klasse II antigener d0. synes at være immunsystemets rolle i ødelæggelsen af ​​kanalerne. Der er tab af tolerance for væv, der bærer et stort antal histokompatibilitets antigener. Ifølge mange karakteristika repræsenterer PBC graft versus værtreaktion.

Der bør tages hensyn til produktionen af ​​isohemagglutininer, som bestemmes i en højere koncentration i serum hos patienter med PBC end i serum hos patienter med andre leversygdomme.

I patogenesen af ​​PBC tildeles en signifikant rolle til mitokondrieantigener og AMA. Den direkte mekanisme for galdeepitelcelle død er apoptose, som kan udføres af type 1 T-hjælpere, der bærer Fas-ligand, cytokiner IFN-y, IL-2. Sandsynligvis er den primære autoantigen forbundet med mitokondrier. Specifik AMA påvist hos 35% af patienterne og tjener som indikator for autoimmune mekanismer i PBC. ANA registreres hos 20-50% af patienterne. Tilstedeværelsen af ​​AMA placeret på den indre mitokondriale membran specifik for de 2-oxoacid dehydrogenase komplekser lokaliseret på den indre mitokondrie membran er karakteristisk for PBC. I PBC registreres autoantistoffer til Er-komponenten af ​​pyruvat-dehydrogenasekomplekset (PDC-E2) oftest af AMA og undertrykker aktiviteten af ​​PDC-Er, der virker som et immunafhængigt mål. Antistoffer repræsenteres af IgG3IgM og findes i serum og galde af patienter. Forholdet mellem aktiviteten af ​​processen og niveauet af PBC-specifikke B-celler i serum blev etableret. Målet for udviklingen af ​​det inflammatoriske respons og immunresponset er, at galdekanalerne i AMA er forbundet med den apikale membran i galdekanalernes epitelceller, hvis overflade er proteiner fra hovedhistokompatibilitetskomplekset (MHC) klasse II. Yderligere udtryk forekommer i de senere stadier af sygdommen. Tilstedeværelsen af ​​aktiverede T-celler er forbundet med den igangværende nekroinflammatoriske proces i galdekanalerne. Adhæsionsmolekyler, som forbedrer immunresponsen, findes på cellerne i bilialepitelet og på lymfocytter. T-lymfocytter spiller en ledende rolle i skaderne af de intrahepatiske galdekanaler. I perifere blod og lever hos PBC-patienter er SB4-positive RBS-E2-specifikke T-hjælpere påvist (Txi og TX2). I patientens lever dominerer Txi, stimulerer det cellulære immunrespons gennem produktionen af ​​IL-2 og IFN-y. Hos patienter med anti-mitokondrieantistoffer (AMA) påvises i blodet i 95% af tilfældene. Det er etableret, at mitokondrier er den største producent af frie. Radikaler i kroppen, hvis dannelse stiger med en høj intracellulær koncentration af galdesalte. Frie radikaler udløser aktiveringen af ​​caspaser, der udfører apoptotisk cad, hvilket i sidste ende fører til døden af ​​galdeepitelet. Aktivering af T-lymfocytter med den efterfølgende inddragelse af B-lymfocytter og dannelsen af ​​antistoffer kan føre til ødelæggelse af epitelceller i galdekanalerne. AMA krydsreagerer med de subcellulære komponenter af gram-negative og gram-positive bakterier.

Den proinflammatoriske virkning af leukotriener er velkendt. Endotoksiner frigiver leukotriener (LTC-4, LTD-4 og LTE-4), som kan føre til fulminant hepatitis i 6 timer. Tre typer leverceller har evnen til at producere leukotriener: Stellate Kupffer-celler, mastceller og muligvis hepatocytter Øgede leukotriener i PBC kan der være to grunde: på den ene side er der forskellige monocytiske og makrofag infiltrater, der producerer leukotriener, på den anden side kan udskillelsen af ​​leukotriener med galde være vanskelig på grund af typiske galdeændringer. Således kan forsinkelsen af ​​leukotriener føre til alvorlig skade på organets struktur.

Symptomer på sygdommen Primær biliær cirrose

Funktioner af kliniske manifestationer:

Asymptomatisk, langsomt og hurtigt progressivt forløb af sygdommen skelnes. Kvinder udgør 90% af patienterne med PBC. Gennemsnitsalderen for patienter er 35-60 år, men udsving fra 20 til 80 år kan observeres. Hos mænd er den patologiske proces i lighed med hinanden. I en fjerdedel af patienterne er sygdommen asymptomatisk. Ofte i undersøgelser af sådanne personer detekteres en stigning i aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase, GGTP og en stigning i kolesterolniveauer, AMA detekteres i diagnostisk titer med normale indikatorer for funktionelle leverprøver. Sygdommen begynder pludselig, oftest er der en svaghed, hud kløe, ikke ledsaget af gulsot. Som regel vender patienterne først til en hudlæge. Gulsot kan være fraværende ved sygdommens begyndelse, men ses 6 måneder-2 år efter kløenes begyndelse. I 25% af tilfældene opstår begge symptomer samtidigt. Forekomsten af ​​gulsot før kløe er yderst sjælden. Patienter lider ofte af smerter i den højre øvre kvadrant i maven.

Asymptomatisk PBC er karakteriseret ved 15% af patienterne, der er karakteriseret ved fravær af specifikke kliniske symptomer. Ca. 30% af patienterne kan have hepatomegali uden splenomegali. En meget tidlig diagnose kan udføres, hvis indikatorzymerne af cholestase og anti-mitokondrielle antistoffer er forhøjet eller komplikationer allerede er udviklet. Varigheden af ​​sygdommen er karakteriseret ved et asymptomatisk forløb på i gennemsnit 10 år og i nærvær af kliniske manifestationer - 7 år.

Øget kløe på den oligosymptomatiske fase af sygdommen fører ofte patienter til en hudlæge, små psykologiske forandringer - til en psykiater. Psykoaktive piller kan øge symptomerne. Ud over træthed kan ledsmerter være med. Ca. 50% af patienterne har hepatomegali, men det meste af milten er ikke forstørret. Blødning fra spiserørets udvidede åre på dette stadium ses sjældent.

Det vigtigste symptom på det manifesterede anicteric stadium er kløe, forværret om natten, forstyrrer det normale liv. Hårbørster dækker ryggen, arme og hofter. Xanthelasmas og xanthomer kan føre til paræstesier i lemmerne på grund af udviklingen af ​​perifer polyneuropati. Spiderblemishes, eller edderkopper, palmar erythema, og undertiden fingre tager form af trommepinde. Hepatomegali opdages hos 70-80% af patienterne og splenomegali i 20%. Renal tubulær acidose og lokal glomerulonefrit er sjældne. Patienter har øget følsomhed overfor lægemidler, især til phenothiaziner, hypnotika og anabolske steroider. Disse faktorer inducerer eller forbedrer cholestasis og kliniske manifestationer. Hvis gulsot af gravide fortsætter efter graviditet, indikerer det normalt muligheden for PBC dannelse. Udnævnelse af clofibrat på grund af forhøjet serumcholesterol og triglycerider kan føre til dannelse af gallesten som følge af forøget kolesterolsekretion til galde.

Forstærkning eller ineffektivitet af behandlingen af ​​kløe indikerer en dårlig prognose. Mange af disse patienter lever ikke og 5 år. Serum bilirubin er normalt mere end 5 mg%. Hemeralopi (natblindhed) kan skyldes nedsat absorption af vitamin A. Boneforandringer i form af osteoporose udvikler sig som en komplikation af kronisk cholestase og er særligt udtalt i gulsot. Spontane frakturer, glidende intervertebrale diske og generaliseret knoglesmerter er beskrevet. Det antages, at årsagen til de ovennævnte betingelser er reduceret absorption af D-vitamin. Afbrydelse af absorption af K-vitamin kan føre til ændringer i blodkoagulering. I nogle tilfælde er der en stigning i kobberkoncentrationen i plasmaet og en stigning i udskillelsen af ​​kobber i urinen.

Blandt andre kliniske manifestationer kan observeres diarré, steatorrhea. Ofte dannede sår i tolvfingret, kompliceret ved blødning. Blødning fra spiserøret i spiserøret kan være den første manifestation af sygdommen. På dette stadium er portalhypertension presinusoidal. Der er en kombination af PBC med næsten alle kendte autoimmune sygdomme, især ofte med systemiske sygdomme i bindevævet, især med rheumatoid arthritis, dermatomyositis, systemisk lupus erythematosus, scleroderma og CREST syndrom. Der er keratokonjunktivitis, Sjogren syndrom. Andre hud manifestationer omfatter immunokompleks kapillær og lichen planus. Autoimmun thyroiditis udvikler sig i ca. 20% af tilfældene, og diffus giftig goiter findes ofte. Der er en mulighed for udvikling af autoimmun trombocytopeni i PBC og udseendet af autoantistoffer mod insulinreceptorer. Udviklingen af ​​IgM-associeret membranøs glomerulonephritis er noteret på nyrernes side. Som et resultat af kobberaflejring i de distale nyretubuli kan renal tubulær acidose udvikles. Reduktion af udstrømning af galde og immunskader på bugspytkirtlen bidrager til udviklingen af ​​dens fiasko. Interstitiel fibrose observeres på den del af åndedrætssystemet. Udviklingen af ​​en tumorproces med forskellige lokalisering observeres ofte.

På sidste etape ser vi et detaljeret billede af levercirrhose. Gulsot kan ledsages af aflejring af melanin i huden. Xanthelasma, xanthomer og palmar erythemforøgelse. Ascites, blødning fra spiserør i spiserøret og mave, sepsis eller leverkoma fører til døden.

Diagnose af sygdommen Primær biliær cirrose

Diagnostiske funktioner:

Vigtigt i diagnosen PBC er alvorlig hyperbilirubinæmi, som afspejler dekompensationsprocessen og sammen med andre indikatorer for leversvigt er en ugunstig prognostisk faktor for sygdomsforløbet. En stigning i aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase (alkalisk phosphatase) observeres som regel mere end 4 gange, AcAT med 2 gange; AMA-titer er 1: 40 hypergammaglobulinæmi.

Mikroglobuliner findes overvejende hos PBC patienter, der lider af tør keratokonjunctivitis, og i spyt af patienter med Sjogren cider. Mikroglobulin er indbyrdes forbundet med koncentrationen af ​​IgG og afhænger af det individuelle histologiske stadium, hvilket er godt set i graftafstødningsreaktioner under levertransplantation.

Immunoglobulin M er en vigtig biokemisk indikator ved diagnosen PBC. Det findes som en monomer og har fysisk-kemiske egenskaber, der adskiller sig fra polymer IgM hos raske mennesker. Hos patienter med monomerisk IgM er der en stigning i kryoglobuliner og immunkomplekser. Hos patienter med PBC syntetiseres IgM i leveren og tyndtarmen.

Hos patienter med kronisk hepatitis og PBC er sekretorisk IgA forhøjet. Ved elektronmikroskopi kan IgA detekteres i gallekanalers små kaliber endotelceller. Imidlertid kan IgA-mangel, selvom det meget sjældent, diagnosticeres i PBC (kun i 0,3% af den samlede population). IgA-mangel findes også i systemisk lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, Sjogren syndrom og sygdomme, der ligner disse tilstande.

Hos 50% af patienterne med PBC øges koncentrationen af ​​IgG i blodet.

Anti-mitokondrieantistoffer findes i en undergruppe med et højt indhold af IgG-3. Tilbage i 1965, Walker et al. beskrevne anti-mitokondrielle antistoffer (AMA), som hos patienter med PBC interagere med rottelever mitokondrier, musnyrer og hjerte af en tyr. Efter adskillelsen af ​​de indre og ydre mitokondrie membraner blev det konstateret, at antistoffer blev dannet mod antigenerne af den indre membran. Dette PBC-specifikke tripin-følsomme antigen blev betegnet M-2. Ud fra et klinisk synspunkt er det interessant, at PBC-patienter, afhængigt af tilstedeværelsen af ​​anti-mitokondrielle antistoffer, kan opdeles i 3 grupper: Den første gruppe har kun anti-M-2 antistoffer, den anden anti-M-2 og anti-M-8 og den tredje anti-M-2, anti-M-4 og anti-M-8-antistoffer.

Afhængigt af bestemmelsesmetoden påvises antinucleære antistoffer (AHA) hos 10-40% af patienterne med PBC. 40% af patienterne med PBC har antistoffer mod hepatocytmembraner. De tilhører alle IgM.

Hertil kommer, at hos patienter med PBC er der fundet antistoffer mod mikrofilamenter, mellemfilamenter og mikrotubuli, som findes i cytoplasma og danner den såkaldte cytoskelet.

En meget følsom indikator er pseudo-cholinesterase, som kun syntetiseres af hepatiske celler. Hvis niveauet er højere end 1000 IE i sygdommens sidste fase, kan dette angive en dårlig prognose. Med en stigning i cholestasis øges koncentrationen af ​​kobber i leverenvæv. Kobberniveauer kan være så højt som 1000 mg / g tørstof, hvilket svarer til koncentrationen i Wilsons sygdom eller hos børn med indisk levercirrhose. Kobber opdages i forhøjede koncentrationer i serum, urin og nyrer, især i tubuli, hvor det er involveret i udviklingen af ​​renal tubulær acidose. Kobberaflejring er sekundær. I øjeblikket er der en opfattelse, at kobber ikke spiller en ætiologisk rolle i sygdommens udvikling. Hepatisk kobber ophobes i lysosomer af hepatocytter. Nogle forfattere beskriver hypo-zinkæmi, andre - en stigning i zink i blodet.

Laboratorieundersøgelser kan ikke skelne mellem vnutripechenochnyi og ekstrahepatisk cholestase derfor anvende andre metoder til forskning har underordnet betydning, såsom ultralyd, radionuklid diagnostisk gepatobilistsinti-graphy (GBSG), intravenøs cholangiografi transhepatisk cholangiography, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP), computertomografi. ERCP er især vigtigt, når der udføres differentiel diagnose med PSC. Disse metoder gør det muligt at karakterisere tilstanden af ​​galdesystemet, galdeblæren, hvilket gør det muligt at udelukke ekstrahepatisk cholestase.

Ved gennemførelse af en histologisk undersøgelse af hepatobioptata isoleres 4 morfologiske stadier af PBC.

Trin I (portal) er kendetegnet ved inflammatorisk ødelæggelse af de interlobulære og septal-galdekanaler. Ændringer er brændvidde. Inflammation ledsages af nekrose af periduktalområdet, ekspansion og infiltration af portalkanalerne ved lymfocytter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler observeres. Blandt de celler, der infiltrerer portalkanalerne, er der dannet lymfoide follikler. Den hepatiske lobe parenchyma forbliver intakt i dette stadium. Histologiske tegn på cholestase er ikke bestemt.

Trin II (periportal) manifesteres ved proliferation af galdekanalerne. Inflammatorisk infiltration strækker sig ud over portens stier. Antallet af interlobulære og septal-galdekanaler falder, når de nedbrydes. "Tomme" portalkanaler vises, hvis inflammatoriske infiltrater ikke indeholder galdekanaler. I forbindelse med reduktionen af ​​galdekanalerne er der tegn på cholestase i leveren (i periportale hepatocytter, orcein-positive granuler påvises, inklusioner af galpigment, cytoplasmaet af hepatocytter bliver hævet, vakuoleret, Mallory-kroppe forekommer).

Trin III (septal) er kendetegnet ved fibrotiske ændringer uden dannelse af regenereringsknuder. Der er bindevævstrenger, der strækker sig fra portalen og forbinder tilstødende kanaler (porto-portal septas), centrale vener med portale kanaler (port-central septas). Inflammatorisk infiltration spredes gennem bindevævstrenger. Spredning af galdekanalerne forværres, manifestationer af cholestase strækker sig ikke blot til periportal, men også til den centrale region. Reduktionen af ​​interlobulære og septal galde kanaler udvikler sig. Kobberindholdet i leverenvævet stiger (se fig. XVIII af de farvede indlæg).

Trin IV (cirrhosis) - et morfologisk billede af udtrykt myc-rhodulær cirrhosis med nedsat arkitektonik af leveren og dannelsen af ​​regenerative knuder mod baggrunden for udtalte fibrotiske ændringer; tegn på perifer og central cholestase.

PBC diagnostiske kriterier:

  • Intense kløe, ekstrahepatiske manifestationer (tørt syndrom, reumatoid arthritis osv.).
  • Stig med 2-3 gange aktiviteten af ​​cholestase enzymer.
  • Ingen ændring fra ekstrahepatiske galdekanaler
  • Tilstedeværelsen af ​​AMA i titer 1-40 og derover.
  • Forøget IgM i serum.
  • Karakteristiske morfologiske forandringer i leverens punktering.

Diagnosen af ​​PBC er sandsynligvis i nærvær af 4. og 6. kriterier eller 3-4 indikerede symptomer.

PBC er differentieret med obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler, primær skleroserende cholangitis, cholangiocarcinom, autoimmun hepatitis, drug cholestasis, kronisk viral hepatitis C, sarcoidose.

For differential diagnose af PBC med obstruktion af ekstrahepatiske galdekanaler er primær scleroserende cholangitis, hypoplasia af intrahepatiske galdekanaler sammen med definitionen af ​​AMA, visualisering af galde træet (endoskopisk sonografi, retrograd endoskopisk eller perkutan transhepatisk cholangiografi) hensigtsmæssig. For at udelukke autoimmun hepatitis gør det muligt at identificere sådanne immunologiske markører som AMA klasse M-2, forekomsten af ​​IgM i blodserum, i leverbiopsi, forekomsten af ​​galdekanalskader over forandringer i parenchymen, ødelæggelse af interlobulære og septal-galdekanaler. Ved adskillelse af PBC med medicinsk cholestase ledsaget af markører for autoimmunisering, epithelioidcelle og gigantcellegranulomer, der adskiller sig fra granulomer i PBC med et stort antal eosinofile leukocytter, hjælper det i leverenbiopsiproverne i disse tilfælde.

Behandling af sygdommen Primær biliær cirrose

Funktioner ved behandling af PBC:

I øjeblikket er der ikke tilstrækkelig effektiv specifik terapi til PBC.

Kost inkluderer passende indtag af protein og opretholdelse af det nødvendige kalorieindtag. I nærvær af steatorrhea er indtaget af neutrale fedtstoffer begrænset til 40 g / dag.

Ved behandling af pruritus anvendes lægemidler:

  • cholestyramin, dosen af ​​lægemidlet er 12 g / dag; cholestipol 5-30 g / dag (med dårlig tolerance cholestyramin);
  • ursodeoxycholsyre (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg pr. dag;
  • phenobarbital 0,05 g (inducer af hepatisk mikrosomal oxidation);
  • opiatantagonist naloxon i en dosis på 0,4 mg 3 gange dagligt (parenteral),
  • antagonist af 5-hydroxytryptamin receptor type 3 ondan-setron;
  • rifampicin 300-450 mg / dag;
  • Fosamax (alendronat) ved 10 mg pr. Dag og præmen ved 0,6 mg pr. Dag.

Blandt lægemidlerne i patogenetisk behandling viste effektiviteten af ​​glukokortikosteroider og cytostatika.

Anvendelsen af ​​bisfosfonater hos patienter behandlet med glucocorticoid steroider stabiliserer signifikant knogletætheden i rygsøjlen.

Colchicin hæmmer collagensyntese og forbedrer dets ødelæggelse. Lægemidlet forbedrer leverens syntetiske funktion. Cyclosporin A letter symptomerne og forbedrer biokemiske parametre, men samtidig har det nefrotoksicitet og en hypertensive effekt.

Methotrexat i en dosis på 15 mg oralt en gang om ugen hjælper også med at reducere symptomernes sværhedsgrad og reducere biokemisk aktivitet. Hovedvirkningen af ​​den kan være udviklingen af ​​lungefibrose, hvilket forværrer de oprindeligt eksisterende fibrotiske forandringer i lungerne.

Det valgte lægemiddel er ursodeoxycholsyre (UDCA), som har choleretic, cytoprotective, antiapoptotic, immunomodulatory and hypocholesterolemic effects. Langsigtet brug af UDCA forbedrer biokemiske parametre, herunder serum bilirubin, forbedrer overlevelse, nedsætter histologisk progression, udvikling af cirrose og portalhypertension.

På nuværende tidspunkt er der forsøgt at anvende en kombination af forskellige lægemidler, især UDCA med methotrexat, budesonid, colchicin, etc. Lægemidlet administreres intravenøst ​​i en dosis på 400-800 mg. Ademethionin er involveret i processen med remethylering og resulfurization. I dette tilfælde virker ademetionin som en donor af methylgruppen eller som en enzyminducerer. Lægemidlet, der deltager i transmelirovanie-reaktioner, hvoraf den ene er syntesen af ​​phosphatidylcholiner øger membranmobiliteten, øger deres polarisering forbedrer på sin side funktionen af ​​galdesystransportsystemerne forbundet med hepatocytmembraner.

Når hypovitaminose D påvises, ordineres substitutionsbehandling:

  • D-vitamin i en dosis på 50.000 ME oralt 3 gange om ugen eller 100.000 ME intramuskulært 1 gang pr. Måned.
  • Ved behandling af osteomalaki med tilstedeværelse af symptomer er den valgte metode oral eller parenteral administration af 1,25-dihydrooxivitamin D3, dithronel (etidronat) 400 mg i 14 dage efterfulgt af calciumtilskud på 500 mg dagligt i 2,5 måneder.
  • Ved alvorlig knoglesmerte er intravenøs indgift af calcium (15 mg / kg dagligt som calciumgluconat i 500 ml 5% glucoseopløsning) effektiv i 7 dage.

Metoder til ekstrakorporeal hæmokorrektion anvendes til ildfast kløe kombineret med hypercholesterolemi og xanthomacopati.

Fototerapi i form af UV-stråling i 9-12 minutter dagligt kan reducere kløe og pigmentering.

Levertransplantation er den eneste behandling for patienter med cirrose, kompliceret ved blødning fra spiserøret i spiserøret og maven, ildfaste ascites, hepatisk encefalopati, alvorlig osteoporose med spontane knoglefrakturer, kakeksi. Ikke desto mindre menes det, at transplantation skal udføres inden begyndelsen af ​​funktionel dekompensation af leveren, og den endelige beslutning om operationen skal foretages kollektivt af en praktiserende læge og kirurg. Omfattende studier har bekræftet, at transplantation skal ske så tidligt som muligt, og det kan faktisk føre til en stigning i forventet levetid. PBC-gentagelse efter transplantation forekommer hos 10-15% af patienterne. De immunosuppressive midler, som i øjeblikket anvendes i posttransplantationsperioden, forhindrer sygdommens progression. Et signifikant problem efter levertransplantation er graftafvisningsreaktionen, men det kan med succes behandles med standard cyclosporin A og prednisolon. Desværre ledsages behandling med cyclosporin A med et højt niveau af nefrotoksicitet og hypertension, hvilket markant begrænser dets anvendelse. I denne situation kan en kombination med UDCA hjælpe.

prognose:

Afhænger af fase af processen. Når asymptomatiske i løbet af den forventede levetid når 15-20 år eller mere. Symptomatens begyndelse accelererer sygdomsforløbet betydeligt. Den gennemsnitlige forventede levetid for patienter med kliniske manifestationer er 8 år og for asymptomatisk sygdom - ca. 16 år. I * / s af patienter med asymptomatiske kliniske manifestationer af sygdommen kan udvikles inden for 5 år. For resten kan de ikke vises i længere tid. Overlevelse er som regel korreleret med niveauet af hyperbilirubinæmi: 5 års overlevelse hos patienter med kliniske manifestationer er 31%, mens det for asymptomatiske tilfælde er ca. 100%. 50% af de manifesterede patienter dør inden for 10 år. Men på trods af dette er prognosen bestemt med vanskeligheder. Der er en debat om værdien af ​​de såkaldte prognostiske markører. Selv histologiske ændringer gør lidt mere hjælp, da 4 morfologiske stadier kan detekteres samtidigt i en patient. For at bestemme overlevelse er Mayo klinikmodellen mest udbredt, hvor alder, bilirubin og serumalbuminniveauer, protrombintid og ødem tages i betragtning: R = 0,871 loge (bilirubin i mg%) - 2,53 loge (albumin i g) + 0,039 (alder i år) + 2,38 loge (Prothrombintid i s) + 0,859 ascites.

Forrige Artikel

kortisol

Næste Artikel

Konsekvenser af hepatitis